医疗机构大型医用设备配置申请表.doc

附件2 编号： 医疗机构大型医用设备配置申请表 首次配置 □ 新增设备 □ 更新 □ （划√选择） 填表日期： 填表人： 填表人电话： 一、申请机构名称： ； 所在县（区）： ； 医院等级： ； 院办电话： ； 院 长： ； 电话： ； 设备主管院长： ； 电话： ； 二、申请配置设备名称： ； 型号*： ； 金额（万元）： ； 国别： ； 设备职能部门名称： ； 联系电话： ； 设备科（处）长： ； 电话： ； 设备职能部门E-mail： ； 设备使用临床科室： ；科主任、电话： 、 ； 使用此类大型医用设备医师 ；技术人员 ；医学工程人员 数； 三、本院上一年度工作量统计（必填项）： 年门急诊人次数 ； 年住院病人手术人次数 ； 年X光摄片量 （申请更新不填）； 1、新增设备（需增填）： 本院现有此类设备： 台； 已有设备上年度平均每台检查/治疗人次数： ； 已有设备上年度平均每台检查阳性率： %； 2、更新设备：（需增填） 原设备名称： ；型号： ；生产厂家： ； 原配置许可证号： ； 原设备购置日期： ； 原设备上年度检查/治疗人次数： ； 原设备上年度检查阳性率： %； 拟处理意见： 厂家回收（是 / 否 ）；本院用至报废（是 / 否 ）； 调拨（是 / 否 ）； （划√选择）