顶岗实习相关表格模板.doc
附件1广西现代职业技术学院学生集中顶岗实习审批表
系别
专业
实习人数
实习起止时间
年月日至年月日（共天）
带队老师
单位名称、地址
单位性质
所属行业
联络人姓名
工作部门和职务
联络电话
移动电话
传真
实
习
内
容
系领导意见
系领导签字（盖章）:
年月日
教科处意见
处领导签字（盖章）:
年月日
学院领导意见
院领导签字（盖章）:
年月日
备注:1.本表一式两份,经学院同意后,一份交教科处,一份由各系存档备查。
2.本表要后附顶岗实习学生名册和实习工作方案。
附件2广西现代职业技术学院集中顶岗实习学生名册
学号
姓名
性别
专业
实习单位、地址
联络电话（方法）
附件3广西现代职业技术学院学生自主联络顶岗实习单位申请表
系别
专业
班级
姓名
学号
联络电话
实习起止时间
年月日至年月日
实习岗位
校内指导
老师及电话
实习单位指导
老师及电话
家庭住址
家长姓名及电话
实习单位及地址
联络人
联络电话
实习岗位及内容
本人签字:年月日
承诺和
确保
本人自主选择实习单位,在校外实习期间,严格遵守国家法律法规及学院与实习单位规章制度;认真完成要求各项实习任务;按要求汇报实习情况;注意生产安全和人身安全,并对自己在校外实习期间一切行为和安全负责,学院不负担任何责任。
本人签字（手印）:
年?月??日
实习单位意见
同意该同学在我单位实习,我们提供安全实习环境,并配合学院教育学生遵纪遵法,
完成要求各项实习任务。
实习单位领导签字（盖章）:
年??月??日
家长意见
同意×××自主选择实习单位,对其在校外实习期间一切行为和安全负责,学院不负担任何责任。
学生家长署名（手印）:
年月日
班
主
任
意
见
签字:年月日
系
主
任
意
见
签字（盖章）:年月日
教
科
处
意
见
签字（盖章）:年月日
院
领
导
意
见
签字:年月日
注:1.本表经学院同意后由各系存档备查。
2．如变更实习单位,须重新推行申请审批手续,不然实习成绩不予认可。
附件4广西现代职业技术学院学生顶岗实习信息记录表
填表日期:年月日
系别
班级
教导员
学号
姓名
顶岗实习单位
名称及具体地址
单位
联络人
单位联络
电话
指导老师
学生联
系方法
备注:表格可用word或excel制作,务必需有单位联络电话及单位联络人。
附件5广西现代职业技术学院学生顶岗实习成绩评定表
系别
学号
姓名
班级
实习单位
实习岗位名称
实习时间
201年月日----201年月日（共天.月）
带队、指导老师
实习单位指导老师
自我总结、判定:（含实习内容、实习态度、实习纪律、实习能力、实习效果等）
学生署名:
201年月日
实习单位
指导老师评定意见
成绩等级:署名:
201年月日
学院带队
指导
老师评定意见
成绩等级:署名:
201年月日
实习单位判定（含实习成绩）
成绩等级:
实习单位（盖章）
201年月日
系鉴
定意
见（含实习成绩）
成绩等级:
系领导署名（盖章）:
201年月日
学院
实习领导小组
意见
成绩等级:（盖章）
201年月日
备注
实习成绩