四年级心理健康调查问卷.doc

一、个人信息

1.你的性别是？

A.男

B.女

答案：根据实际情况填写（无固定答案）

2.你平时的成绩在班级中处于什么水平？

A.优秀（前10名）

B.良好（11-20名）

C.中等（21-30名）

D.有待提高（30名以后）

答案：根据实际情况填写（无固定答案）

二、学习情况

3.你对学习的兴趣如何？

A.非常感兴趣，主动学习

B.比较感兴趣，愿意完成作业

C.一般，有点枯燥但会努力学

D.不感兴趣，不想学习

答案：A

4.当你在学习上遇到困难时，你会怎么做？

A.自己思考，努力解决

B.向老师请教

C.向同学求助

D.放弃不管

答案：A

5.你每天完成作业需要多长时间？

A.1小时以内

B.1-2小时

C.2-3小时

D.3小时以上

答案：B

6.你觉得自己的学习压力大吗？

A.很大，经常感到焦虑

B.有点大，但还能承受

C.不大，很轻松

D.几乎没有压力

答案：B

三、人际关系

7.你在学校有几个好朋友？

A.很多（5个以上）

B.几个（3-4个）

C.1-2个

D.没有好朋友

答案：B

8.你会主动与同学交流玩耍吗？

A.经常会，很喜欢和同学在一起

B.偶尔会，看情况而定

C.很少会，比较害羞

D.从不会，喜欢自己待着

答案：A

9.当你和同学发生矛盾时，你会怎么做？

A.主动沟通，解决问题

B.找老师帮忙调解

C.生闷气，不理对方

D.采取报复行为

答案：A

10.你愿意参加学校组织的集体活动吗？

A.非常愿意，积极参与

B.比较愿意，觉得挺有意思

C.不太愿意，觉得没意思

D.很不愿意，不想参加

答案：A

四、情绪状态

11.你最近的心情怎么样？

A.总是很开心

B.大多数时候开心，偶尔不开心

C.经常不开心，情绪低落

D.总是不开心，很郁闷

答案：B

12.当你遇到不开心的事情时，你会怎么做？

A.和家人或朋友说一说

B.做自己喜欢的事情转移注意力

C.一个人默默忍受

D.大哭一场发泄出来

答案：B

13.你是否容易发脾气？

A.从不发脾气，很温和

B.很少发脾气，能控制情绪

C.有时发脾气，情绪波动较大

D.经常发脾气，难以控制

答案：B

14.你晚上睡觉前的心情通常是怎样的？

A.轻松愉快，很快入睡

B.有点担心明天的事，但能睡着

C.心情烦躁，难以入睡

D.经常失眠，睡不着觉

答案：A

五、自我认知

15.你对自己的外貌满意吗？

A.非常满意，觉得自己很漂亮/帅气

B.比较满意，有一些小缺点但不影响

C.不太满意，觉得自己有些地方不好看

D.很不满意，讨厌自己的外貌

答案：B

16.你觉得自己有哪些优点？（可多选）

A.善良

B.聪明

C.勇敢

D.有礼貌

E.其他（请注明）

答案：ABCDE（根据个人实际情况选择）

17.你觉得自己有哪些不足之处？（可多选）

A.粗心大意

B.胆小害羞

C.做事拖拉

D.缺乏耐心

E.其他（请注明）

答案：ABCDE（根据个人实际情况选择）

六、家庭环境

18.你父母对你的学习成绩关心程度如何？

A.非常关心，经常督促检查

B.比较关心，会询问学习情况

C.不太关心，只关注生活起居

D.不关心，不怎么过问学习

答案：B

19.你和父母的关系怎么样？

A.非常亲密，像朋友一样

B.比较亲密，偶尔有小争吵

C.关系一般，交流不多

D.关系不好，经常吵架

答案：A

20.你的家庭氛围通常是什么样的？

A.温馨和睦，充满欢声笑语

B.比较平静，偶尔有小摩擦

C.有些紧张，家人之间不太和谐

D.很压抑，经常吵架冷战

答案：A