医患和解协议书.docx

医患和解协议书

甲方（患者方）：

姓名：_____________

身份证号码：_____________

联系电话：_____________

住址：_____________

乙方（医疗机构）：

单位名称：_____________

法定代表人/负责人：_____________

联系电话：_____________

地址：_____________

鉴于甲方在乙方处接受治疗过程中，双方因医疗行为及相关事宜产生争议，为妥善解决该争议，维护医患双方合法权益，经友好协商，甲乙双方自愿达成如下和解协议：

一、基本情况

=1\*GB4㈠甲方于____年__月__日至____年__月__日期间，在乙方处接受_________（具体治疗项目或手术名称）治疗。

=2\*GB4㈡双方在治疗过程中或治疗后，就________________________（简述争议焦点）产生分歧，经初步沟通未能达成一致意见。

二、和解内容

=1\*GB4㈠乙方同意就本次争议向甲方支付人民币（大写）____________元整（￥______）作为一次性补偿，包括但不限于医疗费、护理费、营养费、交通费、后续治疗费及可能的精神损害赔偿等所有费用。

=2\*GB4㈡甲方同意接受上述补偿款，并承诺在收到补偿款后，不再就本次医疗争议向乙方提出任何形式的赔偿要求，包括但不限于诉讼、仲裁、投诉、媒体曝光等。

=3\*GB4㈢双方确认，本协议签订前，乙方已向甲方充分解释了医疗过程及可能存在的风险，甲方对此表示理解并接受。甲方同意，本协议签订后，不再就乙方在本次医疗行为中的任何过错或过失进行追究。

三、履行方式及期限

=1\*GB4㈠乙方应于本协议签订后__日内，将补偿款通过银行转账方式支付至甲方指定账户（账户信息：_____________________）。

=2\*GB4㈡甲方在收到补偿款后，应向乙方出具收据，并确认双方争议已得到圆满解决。

四、保密条款

双方同意对本协议内容及协商过程严格保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方透露。

五、违约责任

任何一方违反本协议约定，均应向对方承担违约责任，并赔偿因此给对方造成的所有损失。

六、争议解决

本协议执行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

七、其他

=1\*GB4㈠本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

=2\*GB4㈡本协议为双方真实意思表示，对双方均具有法律约束力。

甲方（签字）：_________乙方（盖章）：_________

法定代表人/授权代表（签字）：_____

日期：____年__月__日日期：____年__月__日