门诊及手术室外麻醉-.ppt

你们好;门诊与手术室外患者的

麻醉与镇静

济医附院麻醉科

;目的;门诊手术的麻醉;门诊全面开展中小型手术已是现代综合医院发展的一项新动向

近年欧美各国正在大力开展此方面工作，建立了日间手术门诊（Daysurgery/Samedaysurgery）;门诊手术病人数量占手术总例数的比例逐渐上升

有些国家已达总手术量的50％~60％

三方面因素：

治疗观念的改变

外科麻醉技术的改变

医疗保险的要求;门诊手术的优点;从国家的角度讲

可节省大量医疗费用

可缓解医院床位的紧张

国家可降低新建医院的投资

解决老百姓看病贵看病难问题;从病人的角度讲

可显著缓解病人等手术的时间

解除病人住院必须卧床休息的戒律

避免病人与亲属分离

降低交叉性医院性感染的机会;适应症主要依据麻醉外科医生的技术、经验，医院设施及费用支付等情况而定

不仅限于ASAⅠ-Ⅱ级病人，有些ASAⅢ级病人，只要病情稳定，也可行门诊手术;门诊手术种类;;;门诊手术禁忌;麻醉前准备;1、术前检查;2、术前准备;麻醉选择与麻醉管理;麻醉药物选择原则

麻醉诱导迅速平稳

麻醉易于维持并有良好的镇痛作用

术后恢复迅速完全

无或低麻醉并发症

良好的术后镇痛作用;术前用药

抗焦虑药：必要时用小剂量咪达唑仑

建立静脉通路

监测

全麻

区域麻醉;全身麻醉;区域麻醉;术后管理;疼痛

麻醉后恶心和呕吐

门诊患者最常主诉的并发症，也是门诊患者术后住院的主要原因

好发因素：运动性眩晕病史者，长期应用吗啡类药，应用N2O，胃胀，严重疼痛，腹腔镜手术、睾丸固定术、斜视矫正术，体位性低血压或低氧血症

治疗：吸氧，5-HT3受体拮抗剂;;;;恢复三个阶段;意外住院

0.1％~5.0％，其中因恶心呕吐、疼痛需住院治疗者占50％以上;;手术室外麻醉的特殊性

与麻醉工作指南;一、镇静技术;镇静定义

给予药物，使病人在执行侵入性操作的时间段内降低焦虑，失去记忆以及止痛为目的

分类：轻度镇静、中度镇静、深度镇静

目的：抗焦虑、镇静、镇痛、舒适满意;应用范围

消化道内窥镜术，纤维气管镜术，儿科影像术

各种血管造影、介入性诊???及治疗

牙科手术，眼、耳鼻喉科手术，体外震荡碎石

体表包块和病灶切除及其它整容外科手术

关节镜及肢体手术，疝修补、静脉曲张手术

膀胱镜，经尿道肿瘤和前列腺切除术

会阴部短小手术

;宗旨

监测生命体征，不危害循环呼吸条件下，应用镇痛、镇静、抗焦虑和遗忘的药物，使病人有一个轻松而舒适的术前期、平稳的无应激反应的手术过程，同时还必须有一个快而满意的恢复期;药物选择

镇静抗焦虑药：地西泮、咪达唑仑、丙泊酚、硫喷妥钠、依托咪酯

镇静止痛药：氯胺酮、布托菲诺

止痛药：芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、罗非昔布、酮洛酸

α2-受体激动剂：可乐定、右美托咪啶等

吸入性麻醉药：N2O、七氟烷、地氟烷等

拮抗剂：氟马西尼、纳洛酮等;给药方式

经口、经鼻、静脉、肌肉或直肠等

间断性分次给药和连续泵入

病人自控镇静(patientcontrolledsedation,PCS)和医生控制镇静

静脉给药在成人较普遍

儿童肠道给药易于接受;丙泊酚目前应用最多的静脉麻醉药

咪达唑仑是镇静、抗焦虑和遗忘的优先药物，可作为术前用药

芬太尼是目前最常用的麻醉性镇痛药

瑞芬太尼因其极短的时量相关半衰期3~5min，是目前所有阿片类镇痛药中独一无二的。静注负荷量0.5~1.0μg·kg-1，维持0.05~0.25μg/kg·min，具有显著的优点;镇静的监测

血压、心率和心电图是基本要求

监测镇静水平

Ramsay评分

警惕性／镇静评分(OAA/S)

镇静目测类比评分(VAS)

脑电图-双频指数(EEG-BIS);并发症

促成与麻醉相关并发症的最常见因素

气道梗阻

误吸

支气管痉挛

严重心律紊乱

预防

镇静不宜过深，维持气道通畅

适当的监测

专业人员在场负责给药和监护;二、工作环境的特殊性;监护、急救设备及各种药品均不如手术室齐备

室内空气易被吸入麻醉药污染

体位的重力影响和突然改变体位，可严重干扰呼吸和循环稳定，造成各种意外事故;三、造影剂或其它药物的不良反应;造影剂不良反应

造影剂本身毒副作用：碘造影剂，严重-过敏性休克

造影剂与麻醉药物和其它治疗用药之间的相互作用：肾功能不全;四、技术操作的危险性;五、手术室外麻醉指南;ASA关于手术室外麻醉推荐的指南

可靠的备用供氧

吸引装置

废气清除装置

必要的装备、药物和监护仪器

充分安全的电源插座

照明设备

空间要求

急救设备：除颤仪、急救药品，急救车

良好的沟通和协同救