人为差错模型人为因素与航空法规课件.pptx

人为差错模型主讲人：罗守华《人为因素与航空法规》

01.MEDA事件模型02.SHEL模型03.蝴蝶结模型04.REASON模型目录contents

MEDA事件模型MEDA———全称“维修差错决断辅助工具”(maintenanceerrordecisionaid，MEDA)，是由波音公司和FAA、美联航、大陆航等联合开发的一种致力于调查致错因素的维修差错决断方法。MEDA针对的是已发生的差错，强调全面评价导致差错的所有因素，属于事后分析技术。MEDA,在研究过程中，提出了差错模型和违规模型，用于指导航空维修差错的分析(MEDA实施见附录A)。

MEDA事件模型诱因分析研究表明，员工在工作中，一般不会无缘无故偏离标准程序出现差错或违规行为(极少数例外)。员工在执行工作中，影响其正常工作并有可能导致发生行为偏离的因素，称为诱因(contributingfactor)，又可称为致因。在MEDA最初研究阶段，研究人员认为诱因(一个或多个)会导致员工出现差错，差错最终导致维修事故/征候(可统称为事件“event”)发生。差错事件诱因（一个或多个）导致导致诱因导致差错和事件模型

MEDA事件模型差错模型随着对事件诱因的梳理，并深入研究诱因对差错的影响，研究人员认识到，当诱因出现时，差错不是必然发生的，但发生差错的概率会提高，而差错发生后，也不一定会导致事件发生。事故调查显示，由单一诱因引起差错和事件的情况并不多见，一般是多个诱因共同作用，导致差错概率增加，并最终导致事件发生概率增加。差错事件诱因（一个或多个）导致导致概率提高概率提高诱因导致差错和事件模型导致诱因诱因诱因诱因诱因诱因差错事件概率提高导致概率提高复合诱因差错模型

MEDA事件模型违规模型统计数据表明，有60%~80%事件是在差错和违规的共同作用下导致的，只有20%~40%的事件是由纯差错导致发生。因此，在研究事件发生原因时，必须考虑违规的“贡献”。诱因单一模型违规差错事件导致概率提高导致概率提高导致概率提高诱因违规差错导致概率提高导致概率提高诱因违规导致概率提高事故/征候导致概率提高复合模型诱因违规模型

MEDA事件模型综合模型综上，经过系统的整理和研究，得出MEDA事件模型。多个诱因的出现，会导致维修人员在工作出现差错几率增加并诱使员工违规。大量事件研究表明，大部分诱因是可以通过维修单位的程序加以控制的。控制较低层面的诱因，可以防止严重的事故出现。MEDA事件模型诱因诱因导致概率提高诱因诱因诱因导致概率提高差错导致概率提高诱因诱因导致概率提高违规导致概率提高概率提高差错导致概率提高

SHEL模型SHEL模型要素SHEL模型的名字是由模型中各组成部分的第一个字母S、H、E、L构成的：软件(即非结构体)是指用于指导维修工作的技术资料。S:软件(software)环境既包括执行维修任务的狭义环境，又包括广义环境。E:环境(environment)硬件(即结构体)包括执行维修工作的技术装备，同时包括被维修的对象。H:硬件(hardware)在系统中有两个位置，居于核心的人是直接从事维修工作的人员，位于外边的人是指与该维修人员相关的其他人员。L:生命件/人(lifeware)

SHEL模型SHEL模型关注点(1)人与软件(2)人与硬件（3）人与环境(4)人与人冲突人有可能曲解程序，编写的手册不实用、检查单设计不合理、计算机软件未经测试、计算机软件难于使用、不能满足工作要求。没有足够维修工具维修设备不适合飞机的维修性设计差(如部件可达性差)与其他人关系协调，沟通不良、人力短缺、缺少监督、缺少来自管理层的支持。工作场地不舒服如机库空间狭小温度过高或过低噪声过大照明不好等等

蝴蝶结模型2004年，美国联邦航空局(FAA)下属的专业科研技术团队开发了一套“领结图”技术，简称蝴蝶结(bow-tie，BT)模型，并以此作为安全分析的主要机制，同时该理论也被其他负责航空安全管理及高危性产业的安全管理机构所采用，其基本原理如图所示。MA潜在造成危害的事件预防控制措施不期望的不安全事件后果减轻控制措施事故树分析事故树分析BT模型示意图

蝴蝶结模型BT模型特点（1）有助于理解哪些基本事件可能导致事故树中顶层事件的发生；（2）有助于理解哪些安全功能故障可使顶事件发展成为事件树中的特定后果。MA潜在造成危害的事件预防控制措施不期望的不安全事件后果减轻控制措施事故树分析事故树分析BT模型示意图

蝴蝶结模型危险源识别是对故障条件或导致顶层不安全事件发生的征兆进行认定的行为并能按照潜在的安全结果及其影响界定这些顶层不安全事件的性质，相关定义如下:(1)危险源:具有伤及员工、损坏设备或结构、导致原料损耗，或降低执行规定功能能力的状态、对象、活动或事件。(4)风险:包括危险导致的所有潜在影响