怎样书写X线诊断报告.ppt

怎样书写X线诊断汇报;放射科的一份X线检查汇报，不仅是对病人诊断治疗的重要参照，同步也是一份书面资料的永久记录，不仅是对医疗教学、科研做根据，并且是对健康捡查、劳动力鉴定、法律鉴定提供的书面资料。;X线检查汇报，以求清晰、醒目、简易明了而又层次分明，重点突出，并且不致有所遗漏，为此在书写汇报时应注意如下几点。;一.全面性:

(1)对照片必须进行全面的细微地观测,毫无遗漏的发现所有病相。

;（3）遇有疑难病例、放射科医生应与临床医生共同研究，假如X线所见和临床发生矛盾，即不要轻易放弃己见，追随临床，也不要武断地坚持己见，进行牵强附会的解释。;二.整体性:

X线检查要在设备条件容许的状况下,尽量完整,需要补充的照片尽量加以补充。某些资料不能满足诊断时，应当亲自检查病人，理解病情，阅读病历，或者与经治医生互换意见，以求客观资料完整可靠，而防止被引入歧途。

;应尽量推敲其主次，那是原发，那是继发，或毫无关系。;三.客观性:

描述征象,分析讨论问题,尽量做到客观,规定客观阐明问题,绝不能做主观臆测,对某些证据局限性征象,应搜集证据,补充检查,不做摸棱两可,似是而非的推想或判断,对临床提供的资料,既不能不信,也不能全信,有怀疑亲自调查研究,弄清真相,否则会束缚思绪,导致错误。;四.科学性:

要以严厉的科学态度,书写一份汇报,分析问题,提醒结论,要实事求是,有理有据,采用诊断学的术语描述,绝不能掺杂任何主观臆断成分。;五.条理性:

汇报的描述必须简要扼要,重点突出,绝对不要累赘、啰嗦，要注意条理清晰，层次分明，一目了然，巨细不漏，养成循序渐进的良好习惯，为了提高效率，每篇汇报不要千篇一律，泛泛论述，应当有所侧重。

;总之，一份好地汇报，必须具有阐明每次检查的重点，既体现出环节、又体现出检查措施，既适于业务工作，又适于理论学习，更适于病案汇报。

;X线诊断汇报的程序与内容

X线诊断汇报为了重点突出，层次分明，又不致有所遗漏。一般可如下列次序：

一、一般问题：

患者姓名、性别、年龄、职业、门诊号、;

二、检查措施：

1、X线投??方向：如后前位、前后位、左前斜位、右前斜位、前弓位、左侧位、右侧位、waters氏位、cabweii氏位、law氏位、mager氏位等。

2、患者体位：如立位、仰卧位、俯卧位、等。

3、检查手段：透视或照片、平片还是造影。

4、造影汇报时应书明药物名称、剂量、引入途径（如口服、V注射、经导管等。）;三、汇报内容：

1、胶片规格：包括投照肢体范围。

2、重要病变的位置、性质（如病变形态、密度构造、轮廓、边缘）病灶大小或范围、数目。;

3、重要病变与周围组织或器官的关系。

4、有无其他病变，及周围组织器官状况。;四、结论：

以X线检查所示根据以及可观资料有无，应分别看待，不能一概而论，一般可分：

1、诊断：X线资料确凿可信，有不可动摇的可靠基础，如骨折、胸腔积液、胸膜粘连、胸膜钙化、胃溃疡、泌尿系结石，软组织异物---等等。

;2、X线所见可以提出一定怀疑，但缺乏特性性或临床资料局限性，病史不全，需要深入检查和随访，观测病情发展，才能绝定。;3、不排除这种状况常和可疑诊断连用，多系临床资料不完全；需要深入的检查或X线所见，其病理基础具有一定的共性，缺乏特殊指征，须通过一定试验治疗，手术探查，才能深入一定的。;4、印象与臆测：一般来说诊断、印象与意想可以当做同一范围来看待，不过因各单位或个人应用习惯不一样，认为三者程度上有出入，诊断的等级最高，是比较一定的，印象等级最低，作为初步意见提供临床参照。臆测的等级最低，需要深入的补充检查和深入理解病情或试验治疗才能一定诊断的。;5、提议：提议也是在X线检查后来，于结论中常常提出的问题之一。

（1）规定临床科室补充某些检查项目，用以排除或一定某些疾病的也许性。

（2）要临床科室代向病人理解某些有关家族、个人、职业史。

（3）补充某些X线检查。;（4）提出复查日期，以便按期复查。

（5）对临床科室治疗措施提供意见。;五、X线测量：

根据临床科室的规定，对某些病例进行X线测量，注意如下几点：

1、提醒测量措施来源。

2、交代正常数值。

3、提出本病例测量成果，临床意义与程度。;六、复查：

除了全面描述，仅重点回答临床但愿理解的问题。

1、所见病情对治疗后反应。

2、手术、骨关节外伤整复状况。

3、有无合并症。

4、对有关问题深入提出提议。;;X线检查汇报的格式

根据各个医生的习惯