【推荐】受欺凌学生情况登记表.docx
【推荐】受欺凌学生情况登记表
学生姓名:[具体姓名]
性别:[男/女]
年龄:[X岁]
年级/班级:[X年级X班]
联系电话:[学生本人或监护人电话]
家庭住址:[详细地址]
欺凌情况描述
1.首次发生时间:[具体年月]
2.最近一次发生时间:[具体年月]
3.发生地点:学校内(如教室、操场、厕所、楼梯间等)[详细地点];学校外(如上学或放学路上、附近公园等)[详细地点]
4.欺凌形式
身体暴力:是否有被殴打、踢踹、推搡、抢夺财物、限制人身自由等情况。如有,详细描述每次受伤的部位、程度(如淤青、擦伤、骨折等)及就医情况(就诊医院、诊断结果、治疗过程等)。例如:在[具体日期],于学校操场被同学推倒,膝盖擦伤,前往[医院名称]就诊,诊断为皮肤擦伤,进行了简单消毒处理。
言语暴力:是否遭受过辱骂、讥讽、嘲笑、起侮辱性绰号等。请列举较为典型的言语内容及发生场景。比如:在课堂上被同学喊“胖子”,并嘲笑身材,导致自己很自卑。
社交霸凌:是否被孤立、排挤,阻止他人与自己交往,在网络上散布不实谣言等。说明谣言内容、传播范围及对自身社交生活的影响。例如:有同学在班级群里散布自己偷东西的谣言,导致很多同学都不愿意和自己说话。
其他形式:详细说明其他可能存在的欺凌行为。
5.欺凌实施者情况
人数:[X人]
身份信息:包括姓名、年级/班级。如[姓名1],[X年级X班];[姓名2],[X年级X班]等。
与受欺凌学生关系:同学、校友、同小区居民等。
实施欺凌的频率:每周[X]次、每月[X]次等。
受欺凌学生表现
1.身体表现:是否出现头痛、胃痛、失眠、食欲不振、容易疲劳等症状。如有,说明症状出现的时间、频率及严重程度。例如:自[具体日期]开始,经常晚上失眠,每周大约有[X]天难以入睡,白天精神状态差。
2.情绪表现:是否变得焦虑、抑郁、恐惧、自卑、孤僻、易怒等。请描述典型的情绪变化场景及持续时间。比如:每次提到上学就表现出明显的恐惧,这种情况已经持续了[X]个月。
3.学习表现:成绩是否下滑,对学习是否失去兴趣,是否经常请假、逃学等。说明成绩下滑的幅度、主要学科及学习态度的变化。例如:数学成绩从原来的[X]分下降到[X]分,上课注意力不集中,不愿意写作业。
4.社交表现:是否减少与朋友交往,是否回避社交活动。举例说明社交圈子的变化情况。比如:原本经常一起玩的朋友,现在很少联系,自己也不再参加班级的集体活动。
家长反馈情况
1.发现孩子受欺凌的时间:[具体日期]
2.发现途径:孩子主动告知、老师通知、发现孩子异常表现等。详细描述发现的具体过程。例如:发现孩子最近总是闷闷不乐,身上还有一些伤痕,经过再三询问,孩子才说出在学校被欺负的事情。
3.家长采取的措施:是否与学校沟通、是否报警、是否带孩子进行心理辅导等。说明沟通的内容、结果及辅导的情况。比如:家长于[具体日期]与班主任老师沟通,老师表示会进行调查处理;同时带孩子去[心理咨询机构名称]进行心理辅导,目前已进行了[X]次辅导。
学校处理情况
1.学校得知时间:[具体日期]
2.采取的措施:是否对欺凌实施者进行教育、处分,是否开展相关主题教育活动,是否对受欺凌学生进行心理安抚等。详细说明各项措施的执行情况和效果。例如:学校对欺凌实施者进行了批评教育,并给予警告处分;在班级开展了“反对校园欺凌”的主题班会;安排心理老师对受欺凌学生进行了多次心理疏导。
3.处理结果:欺凌行为是否停止,受欺凌学生的状态是否有所改善等。例如:目前欺凌行为已基本停止,受欺凌学生的情绪较之前有所好转,但仍存在一定的心理阴影。