【推荐】受欺凌学生情况登记表.docx

【推荐】受欺凌学生情况登记表

学生姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X岁]

年级/班级：[X年级X班]

联系电话：[学生本人或监护人电话]

家庭住址：[详细地址]

欺凌情况描述

1.首次发生时间：[具体年月]

2.最近一次发生时间：[具体年月]

3.发生地点：学校内（如教室、操场、厕所、楼梯间等）[详细地点]；学校外（如上学或放学路上、附近公园等）[详细地点]

4.欺凌形式

身体暴力：是否有被殴打、踢踹、推搡、抢夺财物、限制人身自由等情况。如有，详细描述每次受伤的部位、程度（如淤青、擦伤、骨折等）及就医情况（就诊医院、诊断结果、治疗过程等）。例如：在[具体日期]，于学校操场被同学推倒，膝盖擦伤，前往[医院名称]就诊，诊断为皮肤擦伤，进行了简单消毒处理。

言语暴力：是否遭受过辱骂、讥讽、嘲笑、起侮辱性绰号等。请列举较为典型的言语内容及发生场景。比如：在课堂上被同学喊“胖子”，并嘲笑身材，导致自己很自卑。

社交霸凌：是否被孤立、排挤，阻止他人与自己交往，在网络上散布不实谣言等。说明谣言内容、传播范围及对自身社交生活的影响。例如：有同学在班级群里散布自己偷东西的谣言，导致很多同学都不愿意和自己说话。

其他形式：详细说明其他可能存在的欺凌行为。

5.欺凌实施者情况

人数：[X人]

身份信息：包括姓名、年级/班级。如[姓名1]，[X年级X班]；[姓名2]，[X年级X班]等。

与受欺凌学生关系：同学、校友、同小区居民等。

实施欺凌的频率：每周[X]次、每月[X]次等。

受欺凌学生表现

1.身体表现：是否出现头痛、胃痛、失眠、食欲不振、容易疲劳等症状。如有，说明症状出现的时间、频率及严重程度。例如：自[具体日期]开始，经常晚上失眠，每周大约有[X]天难以入睡，白天精神状态差。

2.情绪表现：是否变得焦虑、抑郁、恐惧、自卑、孤僻、易怒等。请描述典型的情绪变化场景及持续时间。比如：每次提到上学就表现出明显的恐惧，这种情况已经持续了[X]个月。

3.学习表现：成绩是否下滑，对学习是否失去兴趣，是否经常请假、逃学等。说明成绩下滑的幅度、主要学科及学习态度的变化。例如：数学成绩从原来的[X]分下降到[X]分，上课注意力不集中，不愿意写作业。

4.社交表现：是否减少与朋友交往，是否回避社交活动。举例说明社交圈子的变化情况。比如：原本经常一起玩的朋友，现在很少联系，自己也不再参加班级的集体活动。

家长反馈情况

1.发现孩子受欺凌的时间：[具体日期]

2.发现途径：孩子主动告知、老师通知、发现孩子异常表现等。详细描述发现的具体过程。例如：发现孩子最近总是闷闷不乐，身上还有一些伤痕，经过再三询问，孩子才说出在学校被欺负的事情。

3.家长采取的措施：是否与学校沟通、是否报警、是否带孩子进行心理辅导等。说明沟通的内容、结果及辅导的情况。比如：家长于[具体日期]与班主任老师沟通，老师表示会进行调查处理；同时带孩子去[心理咨询机构名称]进行心理辅导，目前已进行了[X]次辅导。

学校处理情况

1.学校得知时间：[具体日期]

2.采取的措施：是否对欺凌实施者进行教育、处分，是否开展相关主题教育活动，是否对受欺凌学生进行心理安抚等。详细说明各项措施的执行情况和效果。例如：学校对欺凌实施者进行了批评教育，并给予警告处分；在班级开展了“反对校园欺凌”的主题班会；安排心理老师对受欺凌学生进行了多次心理疏导。

3.处理结果：欺凌行为是否停止，受欺凌学生的状态是否有所改善等。例如：目前欺凌行为已基本停止，受欺凌学生的情绪较之前有所好转，但仍存在一定的心理阴影。