急性肺栓塞的临床表现与辅助检查.pptx

急性肺栓塞：临床表现与辅助检查肺栓塞是危急重症医学领域的重要研究主题。死亡率高达10%，早期诊断与正确处理至关重要。作者：

肺栓塞的定义血栓形成血液在血管内凝结成块血管阻塞血栓堵塞肺动脉血管功能障碍导致严重的心肺功能障碍

病理生理学机制血栓形成通常源于深静脉血栓脱落1肺动脉阻塞血栓随血流进入肺动脉系统2血流动力学改变导致肺动脉压力升高3器官功能障碍引起通气/灌注比例失调4

血栓形成的病理基础内皮细胞损伤血管内膜损伤激活凝血系统血液高凝状态凝血因子异常增加血流缓慢静脉回流受阻

肺栓塞的病理生理变化肺血管阻塞血栓堵塞肺动脉分支，阻断血流导致肺组织灌注减少通气-灌注失调通气良好但灌注减少形成生理性死腔肺动脉压力增高右心室负荷增加严重时可导致右心衰竭

临床症状概述危急症状休克、晕厥、严重呼吸困难典型症状胸痛、呼吸急促、咳嗽轻微症状轻度气促、不适感

常见临床症状突发性呼吸急促最常见症状，90%患者出现胸痛常为刺痛或压迫感，深呼吸加重咳嗽可能有血丝痰心动过速心率常超过100次/分钟

非典型临床表现乏力全身无力，活动耐力下降可能是唯一表现发热低热，易误诊为肺炎常伴有白细胞升高意识改变严重低氧可导致意识模糊老年患者更为常见晕厥提示大面积栓塞心输出量急剧下降所致

体征评估生命体征呼吸系统心血管系统心率增快呼吸音减弱颈静脉怒张呼吸频率增加胸膜摩擦音右心室奔马律体温轻度升高哮鸣音肺动脉瓣区第二音亢进血压降低肺实变体征三尖瓣区杂音

辅助检查分类实验室检查D-二聚体、血气分析、心肌标志物影像学检查CT肺动脉造影、肺通气灌注显像、胸部X线功能性检查心电图、超声心动图

D-二聚体检查高敏感性阴性结果有助于排除肺栓塞低特异性多种疾病可导致D-二聚体升高临床应用急诊筛查首选，结合临床概率评估局限性老年、孕妇、肿瘤患者可假阳性

动脉血气分析

心电图检查S1Q3T3征象I导联S波、III导联Q波和T波倒置右束支传导阻滞急性右心负荷增加的表现窦性心动过速常见但非特异性改变

胸部X线检查胸部X线在肺栓塞早期可能无明显异常。特征性改变包括Westermark征（局部血管纹理稀疏）和Hamptons征（胸膜下楔形阴影）。

CT肺动脉造影直接血栓征象肺动脉内充盈缺损，明确诊断依据灌注异常马赛克灌注，间接栓塞征象三维重建可立体显示血栓位置与范围

肺通气灌注显像检查原理通气正常但灌注缺损为肺栓塞特征利用放射性示踪剂显示肺部血流分布通气/灌注不匹配高概率V/Q不匹配提示肺栓塞

超声心动图右心室扩大右心室与左心室比例1:1右心负荷增加的表现室间隔异常活动室间隔向左侧移位或扁平化右心压力增高的间接征象三尖瓣反流可测量肺动脉收缩压评估肺动脉高压程度McConnell征右心室游离壁收缩减弱但心尖部正常肺栓塞特异性表现

风险分层评估高风险休克或持续低血压中等风险右心功能障碍或心肌损伤低风险无右心功能障碍和心肌损伤

风险因素分析先天性因素遗传性血栓倾向，凝血因子异常医疗相关手术、骨折、长期卧床、中心静脉导管药物相关口服避孕药、激素替代治疗疾病相关肿瘤、自身免疫性疾病、炎症性肠病

遗传学风险因素凝血因子VLeiden突变凝血酶原G20210A突变蛋白C缺乏蛋白S缺乏抗凝血酶缺乏其他基因异常

获得性风险因素60%手术后风险大手术后无预防措施的患者发生率20%长期卧床卧床3天患者的栓塞风险增加4-6倍恶性肿瘤肿瘤患者栓塞风险增加倍数2-3倍口服避孕药服用口服避孕药女性风险增加倍数

诊断标准Wells评分DVT临床症状和体征（+3分）其他诊断可能性低（+3分）心率100次/分钟（+1.5分）近期手术或制动（+1.5分）既往DVT或肺栓塞（+1.5分）咯血（+1分）恶性肿瘤（+1分）改良Geneva评分年龄65岁（+1分）既往DVT或肺栓塞（+3分）近期手术或骨折（+2分）活动性恶性肿瘤（+2分）单侧下肢疼痛（+3分）咯血（+2分）心率75-94次/分钟（+3分）心率≥95次/分钟（+5分）下肢深静脉触痛（+4分）

鉴别诊断急性冠脉综合征胸痛特点、心电图与心肌标志物不同肺炎发热明显，痰液特征，影像学不同支气管哮喘有喘息音，有诱因，对支气管扩张剂反应好气胸呼吸音消失，X线有特征性改变主动脉夹层背痛为主，血压差异，CT血管造影鉴别

治疗原则初始评估与稳定氧疗、血流动力学支持根据风险分层决定治疗强度抗凝治疗所有患者的基础治疗低分子肝素、普通肝素或新型口服抗凝药再灌注治疗高危患者考虑溶栓部分患者需介入或手术取栓

抗凝治疗方案初始治疗低分子肝素皮下注射或普通肝素静脉滴注过渡期华法林口服，同时注射肝素，直至INR达标长期治疗华法林或新型口服抗凝药，至少3个月疗效监测定期检查凝血功能，评估出血风险

溶栓治疗适应证高危肺栓塞（休克或持续低血压）部分中危患者（右心功能障碍明显）症状出现24小时内禁忌证活动性内出血近期