规范化病例书写.pptx
文本预览下载声明
规范化病例书写;目录;01;确保病例内容真实可靠，诊断、治疗等信息须符合医学科学和实践标准。;按照医疗规定时限完成病历书写，确保医疗活动的实时记录。;严格遵守患者隐私保护规定，不泄露患者个人信息及病历内容。;02;患者基本信息记录;患者最感痛苦或最明显的症状，需详细描述，包括发生时间、部位、性质等。;既往史;;03;感谢您下载包
显示全部
文档详情
相似文档
-
病例规范化书写.pptx
病例规范化书写;目录;01;;;保密性与可追溯性;02;;患者就诊的主要原因，症状出现的时间及演变过程。;;详细记录患者的体温、血压、心率等生命体征，以及各系统的检查情况。;03;;鉴别诊断考虑因素;初步诊断;04;详细记录治疗方案执行情况，包括药物、手术、放疗等。;药物使用记录及调整策略;根据病情和治疗目标，制定评估治疗效果的指标，如肿瘤大小、疼痛程度等。;05;术后并发症;;根据并发症类型、严重程度和患者状况，选择合适的处理方案，如药物治疗、手术干预、支持性治疗等。;06;;;;感谢观看
-
康复病例规范化书写.ppt
中国康复研究中心 北京博爱医院 神经康复科 何静杰 脑卒中康复病例 主诉 患者曹＃＃，男，34岁 右侧肢体活动不灵伴言语不清30天 病残史 患者于30天前（2014年5月16日）凌晨活动后，突感右侧肢体无力，伴言语不利，无头痛、恶心、呕吐、意识丧失及抽搐，无吞咽困难及饮水呛咳，急查血压150/110mmHg，头颅CT示“左基底节区脑出血”，给予脱水降颅压、营养神经等对症支持治疗，病后14天患者右下肢可在床上稍微活动，右上肢无自主运动，语言表达差、听理解可完成简单的一部指令。发病以来一直未行正规的康复训练，为进一步康复收入我院。 现患者饮食、睡眠可，大小便正常。 既往史 发现高血压病
-
处方规范化书写.pptx
演讲人：;目录;01;;处方应包括患者信息、药品信息、剂量、用法、用药途径等，确保信息完整。;处方结构清晰;;02;;使用药品通用名或商品名，不得使用非标准的药品名称。;;提示患者用药时的注意事项，如饮食禁忌、药物相互作用等。;03;书写不清晰或潦草问题;;用法用量不明确或错误问题;处方格式排版混乱问题;04;负责处方审核，确保药物剂量、用法、相互作用及患者用
-
处方规范化书写.ppt
处 方 的 规 范 化 书 写 河南省中医院医务科 张云彬 是指由注册的执业医师和执业助理医（简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。 处方包括医疗机构病区用药医嘱单。 处方直接关系到患者的医疗效果， 具有法律、技术和经济多方面的重要意义。 1处方的概念 《处方管理办法》2007年5月1日起实施 《执业医师法》 《药品管理法》 《医疗机构管理条例》 《麻醉药品和精神药品管理条例》 《河南省处方管理办法实施细则》
-
处方的规范化书写.docx
处方的规范化书写
第一章处方的规范化书写的重要性
1.处方是医生与患者沟通的重要桥梁
在医疗过程中，处方是医生对患者病情进行诊断后，为患者开具的药物治疗方案。规范化书写处方，不仅关系到患者的用药安全，也是医生与患者沟通的重要桥梁。规范化书写处方，有助于提高医疗质量，减少医疗纠纷。
2.处方规范化书写有助于提高用药安全
现实案例显示，许多医疗事故和用药错误都与处方书写不规范有关。规范化书写处方，可以确保患者准确无误地获取到医生开具的药物，降低用药风险。
3.处方规范化书写是医疗法规的要求
根据《中华人民共和国药品管理法》等相关法规，医生开具处方必须遵循规范化书写的要求。不规范书写处方，可能导致医
-
中医处方及病例规范化书写培训试卷（含答案）.docx
中医处方及病例规范化书写培训试卷（含答案）
一、单选题（每题2分，共30分）
1.中医处方中，药物剂量一般应使用的单位是（）
A.两
B.钱
C.克
D.斤
答案：C。目前在中医处方中，按照规定药物剂量一般使用克作为单位，两、钱、斤不是现代处方常用的规范剂量单位。
2.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上。
A.单线
B.双线
C.三线
D.波浪线
答案：B。病历书写规范要求，出现错字时用双线划在错字上，保持原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。
3.下列不属于中医诊断内容的是（）
A.病名诊断
B.证候诊断
C.实验室检查诊断
D.辨证分析
答案：C。中医诊断主要包括病名诊断
-
规范化培训疑难病例讨论.pptx
规范化培训疑难病例讨论;CATALOGUE;01;;可分为诊断不明的疾病、诊断明确但治疗困难的疾病、诊断明确但病情危重的疾病等。;;02;;明确责任界定;规范化培训可以提高医务人员的专业素质和技能水平，增强医院的综合实力和竞争力。;03;病例来源;讨论人员组成与职责;;04;治疗方案制定;在讨论中认真倾听他人观点，尊重他人的专业知识和经验，避免打断或质疑。;讨论结果的总结与提炼;05;;;制定明确的评估标准，对医生的培训成果进行客观、全面的评估。;06;成功案例分享;讨论氛围不活跃;推广应用;07;通过疑难病例的讨论，促进医学界不同领域专家之间的交流与合作，共同探索医学难题。;;医学是一个不断
-
规范化培训疑难病例讨论.pptx
规范化培训疑难病例讨论;CATALOGUE;01;会议背景介绍;会议目的与意义;疑难病例讨论会议通常由多学科专家、临床医生、医技人员等共同参与，包括但不限于主任医师、主治医师、住院医师、进修医师等。;02;患者主诉及现病史;;多学科专家点评与建议;03;培养住培医师临床思维;提升复杂疾病诊治能力;多学科专家参与;04;;;案例的典型性与教学意义;05;常态化开展多学科联动教学;以实际疑难病例为教学案例，引导住培医师进行深入分析和讨论，提高临床思维能力。;助力住培医师成长与能力提升;THANKS
-
病例讨论规范化检查方法.pdf
病例讨论制度
1、临床病例讨论
（1）医院和科室都应选择合适的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或定
期啊临床病例讨论会”
2（）临床病例讨论会可以一科举行，也可以几科联合举行。
3（）每次临床病例讨论，必须事前做好准备，负责主治的科将病历及有关材料加
以整顿，做出书面摘要，事先发给参与讨论的人员，作好发言准备。
4（）开会时由主治科主任或主治医师主持，负责简介及解答有关病情、病因、病
机、诊断和治疗等方面口勺问题并提出分析意见病（例由住院医师汇报），与会者充足刊
登意见后，由主持人作总结。
5（）临床病例讨论会应有详细记录，可所有或摘要归入病案内。
2、疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主
-
医疗文书的规范化书写试卷.doc
医疗文书的规范化书写试卷（一）
科室： 姓名： 成绩：
一、医疗文书的规范化书写（18分）
1.住院病历/入院记录一般项目中的病史陈述可靠性一栏可以（ ）
A．继续保留 B．用患者/家属签字确认病史描述属实代替 C．删除此项目
2.专科病历中体格检查应以专科情况为主重点突出（ ）
A．本次疾病的阳性体征 B．基础疾病的阳性体征 C．全身检查的阳性体征
3.急性阑尾炎专科查体中标志性体征的描述是（ ）
A．全腹压痛 B．右上腹压痛
C．右
-
病历书写规范化培训.pptx
病历书写规范培训;病 历 的 价 值 ;病历书写的基本原则;第一章、病历书写的基本要求摘录;;;第二章、门（急）诊病历书写内容及要求;第三章 住院病历书写内容及要求 ---病程记录的要求及内容;一、首次病程记录; 二、日常病程记录 ;三、上级医师查房记录（三级查房制度）;四、疑难病例讨论记录;五、交（接）班记录 ;六、转科记录;七、阶段小结 ;八、抢救记录 ;九、有创诊疗操作记录 ;十、会诊记录（含会诊意见） ;十一、术前小结 ;十二、术前讨论记录 ;十三、麻醉术前访视记录 ;十四、麻醉记录 ;十五、手术记录;十六、手术安全核查记录 ;十七、手术清点记录（手术护理记录） ;十八、术后首次病程
-
处方的规范化书写模板.ppt
7.5药剂科应建立处方差错登记制度7.6处方应该用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔写。7.7原则上不得跨科开药，如内科医师不得开写妇产科用药等。在我国一般西医师可开写中成药，能否开写中药处方各单位可自行制订有关规定。7.8处方开具一般为当日有效，特殊情况下需
7处方书写其他规则第53页,共81页，2024年2月25日，星期天要延长有效期的，由开具处方的医师在临床诊断处注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。7.9中药调剂室收到已缴费的非当天处方，或处方医师注明3天有效，但超过3天的处方，应向病人作出有关处方的时效性意义的解释，并办理退款手续。在取取药人坚持要求药房调剂过期处方的情况下，则请取药人先征求
-
处方的规范化书写ppt课件.ppt
* 疗方案最优化，治疗药物最佳化，严格控制药品品种,同种药品选最佳者 《处方管理办法》相关规定 第二十一条 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。 5处方书写格式 病历中应当留存下列材料复印件： ㈠二级以上医院开具的诊断证明； ㈡患者户籍簿、身份证或者其他相关 有效身份证明文件； ㈢为患者代办人员身份证明。 5处方书写格式
-
医疗文的规范化书写试卷.doc
医疗文书的规范化书写试卷
室： 姓名： 成绩：
一、医疗文书的规范化书写——防范医患纠纷
1.中国的病历书写技术目前应该（ ）
A．继续保持 B．进行研究、讨论 C．与临床医师无关
2.完善病历书写技术的研讨团队的组成（ ）
A．医院管理者、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、网络工程师、临床医师
B．政府部门、医政管理者、质量控制执行和制定者、临床医师
C．学术团体、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、医政管理者、临床医师
3.完善病历书写技术要达到（ ）
A．政府满意
-
临床护理记录规范化书写.pptx
临床护理记录规范化书写;目录;01;;《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法规要求护理记录必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。;;02;确保护理记录中的患者信息真实可靠，包括姓名、性别、年龄、住院号等。;使用专业术语和准确的词汇描述护理操作和患者状况，避免模糊不清的表述。;;;03;;患者生命体征、意识状态、伤口情况、引流物等需重点观察。;;健康教育