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护理查房记录烧伤科

患者信息：姓名：张三，性别：男，年龄：45岁，入院时间：2021年10月1日，烧伤面积：30%，烧伤深度：浅Ⅱ度，烧伤部位：躯干及四肢。

查房时间：2021年10月5日上午9:00

一、患者一般情况

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分钟，呼吸20次/分钟，血压130/80mmHg。

2.精神状态：患者精神状态良好，能主动配合治疗。

3.饮食情况：患者食欲较好，进食量为正常的三分之二。

4.排便情况：大便正常，小便次数及量正常。

二、烧伤创面观察

1.创面色泽：浅Ⅱ度烧伤创面呈红色，有少量渗液。

2.创面肿胀：局部肿胀明显，无水疱形成。

3.创面疼痛：患者自觉疼痛，程度可以忍受。

4.创面感染：无明显感染征象，局部无红肿、脓性分泌物。

三、治疗及护理措施

1.抗感染治疗：给予头孢呋辛钠针剂静脉滴注，每日两次，共5天。

2.营养支持：给予高蛋白、高热量、易消化饮食，每日三次。

3.创面护理：每日两次清洁创面，涂抹烧伤膏，保持创面干燥。

4.疼痛护理：根据患者疼痛程度，给予适量止痛药。

5.功能锻炼：指导患者进行适当的床上活动，预防关节僵硬。

四、并发症观察及预防

1.肺部感染：严密观察患者呼吸情况，保持呼吸道通畅，定期进行雾化吸入。

2.下肢静脉血栓：给予患者低分子肝素钠针剂皮下注射，每日一次，共7天。

3.应激性溃疡：给予奥美拉唑肠溶片口服，每日两次，共5天。

五、心理护理

1.了解患者心理需求，给予关心和支持。

2.与患者沟通，鼓励其树立信心，配合治疗。

3.定期组织烧伤科健康教育讲座，提高患者自我护理能力。

六、下一步工作计划

1.继续观察患者生命体征及创面情况。

2.加强营养支持，促进创面愈合。

3.预防并发症，确保患者安全。

4.加强心理护理，提高患者康复信心。