可能影响石油天然气管道保护的施工作业申请表.docx

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附件1

可能影响石油天然气管道保护的施工作业

申请表

项目名称

项目详细地址

建设单位名称

建设单位组织

机构代码

建设单位项目

负责人

联系电话

施工单位名称

施工单位组织

机构代码

施工单位项目

负责人

联系电话

申请工程施工

项目类型(涉

及的施工内容

打“√”)

1.穿跨越管道的施工作业()。

2.在管道线路中心线两侧各五米至五十米和管道附属设施周边一百米地域范围内，新建()、改建()、扩建()铁路()、公路()、河渠(),架设电力线路(),埋设地下电缆()、光缆(),设置安全接地体()、避雷接地体()。

3.在管道线路中心线两侧各二百米和管道附属设施周边五百米地域范围内，进行爆破()、地震法勘探()或者工程挖掘()、工程钻探()、采矿()。

4.在管道专用隧道中心线两侧各一千米地域范围内，因修建铁路()、公路()、水利工程()等公共工程，确需实施采石()、爆破作业()。

涉及的石油天然气管道企业

涉及的石油天然气

管道名称

石油天然气管道

企业联系人

石油天然气管道企业联系人电话

计划开工及

竣工日期

计划工期

申请人将严格遵守《中华人民共和国石油天然气管道保护法》及相关法规、规章和管理文件的规定，承诺对申报资料的真实性及数据的准确性（含电子文件与图纸的一致性）负责。如果通过虚报、瞒报、造假等不正当手段提供申报资料的，申请人将自愿承担因此产生的一切法律责任。

特殊情况说明：

建设单位法定代表人：

(签字或盖章)

施工单位法定代表人：

(签字或盖章)

建设单位(盖章)

年月日

施工单位(盖章)

年月日

管道企业

出具情况说明

管道企业（盖章）

年月日

注：管道附属设施指管道的加压站、加热站、计量站、集油站、集气站、输油站、输气站、配气站、处理场、清管站、阀室、阀井、放空设施、油库、储气库、装卸栈桥、装卸场。