急性缺血性脑卒中中西医治疗.pdf

急性缺血性脑卒中诊治 卒中的西医诊断与治疗 一 急性缺血性脑卒中诊断 ：参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010 》） （一） 诊断：急性缺血性脑卒中的诊断可依据：（ 1）急性起病 （2 ）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功 能缺损 （3）症状和体征持续 24 小时以上（ 4 ）排除非血管性脑部病变 （5 ）脑 CT 或 MRI 排除脑出血和其他病变，有 责任缺血灶。 （二 ）病因分型 当前国际广泛使用 TOAST 病因分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、 其他明确病因型和不明原因型等 5 型。 （三） 诊断流程 急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下 5 个步骤： （1 ）是否为脑卒中？（ 2 ）是否为缺血性脑卒中？（ 3）脑卒中 严重程度？（ 4 ）能否进行溶栓治疗？（ 5 ）病因分型？ 二 治疗方案（参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010 》） 一般处理： （一）吸氧与呼吸支持 （1 ）吸氧（血氧饱和度低于 92% ），气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。 （二）心脏监测与心脏病变处理 常规进行心电图检查，必要时进行心电监护 （三）体温控制 （1 ）明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。 （2 ）对体温 38.5 ℃的患者应给予退热措施。 （四）血压控制 1、高血压的处理： （1 ）准备溶栓者，应使收缩压 180mmhg 、舒张压 100mmhg 。 （2 ）缺血性脑卒中后 24h 内血压升高的患者应紧慎处理。血压持续升高，收缩压》 =200mmhg 舒张压》 =110mmhg 或伴有严重心功能不全、主 动脉夹层、高血压脑病，可予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化。 2 、脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。 （五）血糖控制 （l）血糖超过 11.1mmol/L 时给予胰岛素治疗。（ 2 ）血糖低于 2.8mmol/L 时给予 10%~20% 葡萄糖口服或注射治 疗。 （六）营养支持 （1 ）正常经口进食者无需额外补充营养。（ 2 ）不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经自己本人或家属同 意可行经皮内镜下胃造瘘（ PEG ）管饲补充营养。 特异性治疗 （一）改善脑血循环 1．溶栓：溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（ rtPA ）和尿激酶（ UK ）是我国 目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为 4.5h 内或 6h 内。 （l）静脉溶栓：静脉溶栓的适应证与禁忌证：①适应证： A ．年龄 18~80 岁； B ．发病 4.5h 以内（ rtPA ）或 6h 内（尿激酶）； C ．脑功能损害的体征持续存在超越 1h ，且比较严重； D．脑 CT 已排除颅内出血，且无早期大面积脑 梗死影像学改变； E ．患者或家眷签署知情同意书。 （2 ）动脉溶栓：有适应症，要求动脉溶栓者，转上级医院，并及时通知上级医院。 2．抗血小板：处理意见：（ 1 ）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服 阿司匹林 150 ～ 300mg/d 。急性期后可改为预防剂量（ 50~150mg/d ），（ 2 ）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应 在溶栓 24h 后开始使用（ 3 ）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗 3．抗凝、降纤、扩容（个体情况决定） （二）神经维护（个体情况决定） 急性期并发症的处置 （一）脑水肿与颅内压增高 处理意见：（ 1 ）卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸 道不通畅、咳嗽、便秘等。（ 2 ）可运用甘露醇静脉滴注；必要时也可用甘油果