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干疗外科医嘱开立及医疗文书书写规范

医嘱开立规范

医嘱种类：

长期医嘱：有效期大于24小时，用于重复执行不少于两次的医嘱，医师开出停用医嘱后才失效。

临时医嘱：有效期在24小时之内，只执行一次，并且应在2小时内执行的医嘱。凡转科、出院一律开临时医嘱，注明转科或出院。

医嘱开立要求：

医嘱内容及起始、停止时间由执业医师以书面形式开具或通过电脑HIS系统录入，医师需在纸质医嘱单上签署全名。

医嘱内容必须准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。

医嘱不得涂改，需要取消时，应使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。

口头医嘱：

在抢救、手术等紧急情况下，医师可进行口头医嘱。护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。抢救或手术结束后6小时内，下达口头医嘱的医生需补开医嘱内容。

医疗文书书写规范：

医疗文书书写应客观、真实、准确、及时、完整。使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，字体工整、清晰，不能涂抹擦拭，也不能剪贴。叙述应简练、层次分明，使用医学术语。

病历书写：

大病历应在入院后24小时内完成，首次病程记录应在8小时内完成。重症患者记录时间具体到几时几分。病历完成后需及时签名确认。

内容要求：

病历应包含主述、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体检、病历小结或专科检查、辅助检查等内容。嘱单、麻醉记录单等医疗文书应详细记录医嘱内容、执行时间、执行者签名等信息。