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重性精神疾病患者管理服务规范

一、服务对象

辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指临床表

现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能

力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精

神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

二、服务内容

（一）患者信息管理

在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任

务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为

其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。

（二）随访评估

对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危

险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自

知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果

等。其中，危险性评估分为6级（0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1

级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财

物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说

而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停

止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者

纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。

（三）分类干预

根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、

社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行

分类干预。

1.病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、

有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时

报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委

会人员、民警的共同协助下，2周内随访。

2.病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功

能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药

物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查

找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师

指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，

3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

3.病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，

社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，

继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康

教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

（四）健康体检

在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健

康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白

细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。

三、服务流程

稳危险性0级且无继续现治疗方案

定其他异常3个月时随访

检查有无危

指导患

重情况发生对对对对对对对对对对继续现者和家属

对对对对对对对对对对对稳治疗方案

对对对对对对对对对对对对对定3个月时如何配合

检查患者的危险性对对对2周时随访随访治疗

12级

精神症状对