非手术临床科室医疗安全量化考核标准.xls

内科

非手术临床科室医疗安全量化考核标准

序号

考核指标

分值

考核方法及评分标准

扣分原因

得分

一

1、严格执行医疗核心制度：按要求落实首诊医师负责、三级医师查房、会诊、病例讨论（疑难、危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救、交接班、查对等核心制度。

2、严格执行医嘱制度。

3、执行患者评估管理制度。

1、现场检查或抽查病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况。

2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关原始记录。

3、检查有否违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。4、各种医疗工作制度落实、执行、登记，一项不符合扣2分。交接班本和其他记录本未填写的每项扣2分，填写不完整的每项扣1分。

5、每处医嘱未签字扣1分。

6、危重病人未及时下病危和抢救每例扣2分，危重病人未进行书面及床头双交接班或缺交接班记录扣2分/次

二

1、是否开展临床路径。（10分）2、第一诊断符合临床路径标准适用对象。（2分）3、完成路径要求的相关检查。（1分）4、按标准规范填写临床路径表单或签名。（1分）5、合理用药（药比监测）。（1分）6、住院天数符合标准要求。（1分）7、变异情况记录详细。（1分）8、出院情况符合出院标准。（1分）9、入组率、入组完成率（1分）和变异率（1分）。10、定期对临床路径病人管理工作进行评价及分析。（4分）11、临床路径管理培训（季度）。（1分）

1、有实施临床路径的病种但未开展，扣10分；无实施临床路径的病种，扣5分。2、符合标准未进入路径，每例扣0.5分；不符合标准进入路径，每例扣0.5分。3、未完成标准规定的相关检查，每缺一项扣0.2分；标准规定以外的检查须有依据，无相关依据，每一项扣0.2分。4、未按标准填写路径表单或签名，每缺一项扣0.2分。5、无合理理由超出路径表单用药，每例扣0.2分。6、无合理理由住院天数超出标准规定，每例扣0.2分。7、有变异而无相关病程记录，或记录不准确，每例扣0.2分。8、出院时患者病情应符合出院标准，如不符合应有知情同意记录，没有相关记录每例扣1分。9、病种入组率≥50%，每下降1个百分点扣0.2分；病种入组完成率≥70%，每下降1个百分点扣0.2分；病种入组变异率≤30%，每上升1个百分点扣0.2分。10、每月对实施过程中的变异、退出原因有记录、分析，无记录或无分析扣0.5分；每月对死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症、合并症等有记录，季度有分析，无记录或无分析扣0.5分；每月对路径病种治愈率、好转率有记录，季度有分析，无记录或无分析扣0.5分；对临床路径病种的次均费用、高值耗材有监测和记录，无记录或无分析扣0.5分。11、科内每季度组织临床路径相关知识培训，做好培训内容记录，无培训记录或记录不全扣1分

三

医疗新技术准入制度

医务科核查备案文件，所开展的医疗新项目、新技术没有经