腹腔镜右半结肠癌根治术切除范围争议与共识.doc

腹腔镜右半结肠癌根治术切除范围争议与共识

【摘要】基于完整结肠系膜切除(CME)与D3淋巴结清扫理念，腹腔镜右半结肠癌根治术的手术范围已基本形成共识，但在部分细节问题上仍存在争议。在肠管切除范围方面，尽管“10+5”原则得到临床的广泛应用，但在实施CME和D3根治术时，肠管切除范围仍存在争议。针对肝曲癌和右侧横结肠癌，能否实施保留回盲部的右半结肠癌根治术仍需进一步论证。在淋巴结清扫范围方面，对于D3淋巴结清扫的内侧界仍持有不同观点，现有的证据表明行肠系膜上动脉左侧淋巴结清扫具有一定的临床价值。针对肝曲癌和右侧横结肠癌，是否常规行幽门下和胃网膜弓淋巴结清扫尚无定论。目前，我国学者已开展一系列高质量临床研究，

对上述争议问题进行探究。

【关键词】腹腔镜；右半结肠癌；完整结肠系膜切除；D3淋巴结清扫；手术范

围

肿瘤位于盲肠、升结肠、结肠肝曲及横结肠右侧2/3区域的右半结肠癌发病例数明显多于左半结肠癌，且预后较差[1-2]。近年来，随着胚胎发育学、解剖学、临床手术学的发展，对于腹腔镜右半结肠癌根治术手术范围(肠管切除和淋巴结清扫)已形成共识，但在部分细节问题上仍存在争议。本文结合最新研究

和笔者实践经验，对腹腔镜右半结肠癌手术切除范围相关问题进行总结和讨论。

1肠管切除范围的共识与争议

1.1肠管切除范围的共识

目前，对于右半结肠癌手术中切除的肠段，欧美国家大多采用“10cmrule”,

以肿瘤外周缘算起，远近两端各切除10cm正常肠管，而不考虑灌注血管位置因

素。由于局部淋巴液向最靠近的供血动脉方向引流，所以日本《大肠癌处理规约》推荐应用“10+5”原则，根据肿瘤与供血动脉的解剖位置关系决定切除肠管长度和淋巴结清扫范围，这也是目前临床应用最广泛的指导原则[3]。“10+5”原则具体为：(1)肿瘤由1支动脉供血，且供血动脉位于肿瘤正上方，应切除距离肿瘤外周缘两侧各10cm的正常肠管和肠旁淋巴结。(2)肿瘤由1支动脉供血且供血动脉不在肿瘤正上方，但与肿瘤的距离10cm,应切除距肿瘤边缘最近的动脉以远5cm及对侧距离肿瘤10cm,则动脉侧切除距供血动脉5cm的正常肠管和肠旁淋巴结，另一侧切除距肿瘤10cm的肠管和肠旁淋巴结。(3)若距离肿瘤10cm的两侧范围内有2支动脉供血，则分别切除距供血动脉5cm的肠管和肠旁淋巴结。(4)若肿瘤两侧的供血动脉距离均10cm,应切除距肿瘤边缘最近的动

脉以远5cm及对侧距离肿瘤10cm的肠管和肠旁淋巴结。

1.2肠管切除范围的争议

1.2.1完整结肠系膜切除和D3根治术的切除范围

目前，完整结肠系膜切除(completemesocolonexcision,CME)与D3根治术是治疗局部进展期右半结肠癌的两种主流术式，均强调高位结扎供血血管及完整切除系膜，进一步规范了结肠癌手术，但二者在肠管切除范围上仍有不同。Nicholas等[4]的研究结果表明，CME的切除标本肠管长度大于D3根治术，其可能的原因在于CME更强调支配血管的高位结扎，因而常需要切除更多肠管以保障剩余肠管具有充分血供。依据最终切除标本的结果，CME的切除范围可能较D3根治术更大、更彻底，理论上更接近肿瘤根治原则的要求，但已有的临床研究

结果均未见两种手术远期疗效的差异。可能还需随机对照研究加以验证。

1.2.2腹腔镜保留回盲部右半结肠切除术

在传统右半结肠切除术中，不论肿瘤部位而将回盲部一并切除。然而，由末端回肠、阑尾、回盲瓣、盲肠组成的回盲部是一个重要的生理结构，具有阻止结肠内容物反流回小肠的功能，而且是重要的消化道免疫器官，参与调控消化道免疫微环境。随着微创外科理念的更新和器械的不断优化，腹腔镜保留回盲部右半结肠切除术(laparoscopicileocecalsparingrighthemicolectomy)被提出并应用于临床。丁克峰团队自2021年起开展了单中心Ⅱ期单臂临床试验及双中心临床研究，初步结果提示，右半结肠切除术中保留回盲部可以促进病人术后消化道功能恢复，缓解术后消化道炎症，维持消化道菌群结构。此外，丁克峰团队目前正在开展一项前瞻性、多中心随机对照临床试验(NCTO5923255),比较腹腔镜保留回盲部右半结肠切除术与传统腹腔镜右半结肠切除术治疗肝曲结肠癌和近端横结肠癌的长期疗效。行腹腔镜保留回盲部右半结肠切除术治疗的右半结肠癌病人是否在远期生活质量以及肿瘤学方面获益，仍需要更多的高质量随机对

照研究结果证明。

2淋巴结清扫范围的共识与争议

2.1淋巴结清扫范围的共识

根据《中国