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难治性抗磷脂综合征的治疗2024

01什么是难治性血栓性抗磷脂综合征(APS)?

接受标准口服抗凝治疗方案的情况下，仍会形成血栓被定义为难治性

抗磷脂综合征。

Anticoagulant-refractorythromboticantiphospholipid

syndromecanbebroadlydefinedasbreakthroughthrombosis

whileonstandardoralanticoagulationtreatment.(Lancet

Haematol.2020;7(8):e613-e623.)

02文章摘要：

血栓性抗磷脂综合征(APS)的标准治疗方法是终身口服维生素K拮抗剂(VKA)抗凝，通常为华法林。少数APS患者尽管接受了足够的抗凝治疗，但仍会再次形成血栓，这就是难治性抗磷脂综合征。难治性APS的管理在很大程度上是经验性的，并从临床上其它类似的情况中推断出来。更多的治疗选项包括增加VKA抗凝强度或替代抗血栓策

略，包括低分子肝素、磺达肝素、添加抗血小板治疗和血管处理。

然而难治性APS患者可能患有APS相关血小板减少症,需要平衡复发

血栓与出血的风险，以实现充分的抗凝治疗。APS血栓发生的多种机

制表明，单用抗凝可能无法完全控制血栓形成。因此，一些对APS血栓防治的其他附加治疗药物值得尝试，如：羟氯喹、他汀类药物和维生素D,同样，免疫调节治疗和补体抑制也应考虑。APS患者可能同时合并系统性红斑狼疮，这增加了管理其血栓栓塞疾病的复杂性。如果有限的数据被充分地分析整理，难治性APS的血栓发生率就有可能

降至最低。最后，仍需要多中心研究来指导难治性APS患者的治疗。

03病例报道

一名28岁女性在妊娠20周时发生右腘静脉血栓并接受标准治疗剂量的低分子肝素(LMWH)治疗并顺利生产，产后进行了为期3个月的标准强度华法林治疗。第二年，她再次怀孕却在孕11周时流产了。又经过一年，她第三次怀孕，期间，她在整个孕期和产后6周内接受预防剂量的LMWH,但在孕28周时出现先兆子痫并紧急剖宫产，

产下一名女婴(出生体重737克)。

40岁时,患者无明显诱因出现左侧腘静脉血栓并接受治疗剂量低分子肝素皮下注射，后接受标准强度华法林治疗。12周后检测显示，她有持续性的三阳性抗磷脂抗体(aPL),其中，存在高滴度aβ2GPI-IgG40.7U/mL(正常范围0-10),中滴度aCL-IgG26.6U/mL(0-12)。患者需接受终身服用华法林治疗的方

案，而且患者遵嘱治疗。4个月后，患者又出现深静脉血栓并扩展到

左股总静脉，而此时INR已达到治疗浓度。她转而接受了标准治疗剂

量LMWH,目标INR增加至3.5。

但是，8个月后，患者症状没有好转，检查结果显示，股总静脉内的近端血栓延伸到骼外静脉。考虑到患者尽管接受了高强度华法林治疗且抗凝控制良好，INR达到3.4时，血栓仍然反复发生，医生将华法林改为高剂量LMWH(比标准剂量高20%),每12小时接受达肝素10000单位(体重83公斤)。一年以后，她患上了左乙状窦血栓，并且在接受了脑血管造影检查后，发现疑似硬脑膜动静脉瘘。血管造影后患者出现急性额叶脑梗塞。LMWH升级至标准剂量以上30%;即每小时12500和10000单位达肝素，目标抗Xa因子峰值水平

为1.0至1.20U/mL。

又过了一年，患者无故发生右中叶节段性肺栓塞。LMWH改为磺达肝素7.5mg,每日一次(体重79kg);她还接受了利妥昔单抗(375mg/m2每4周一次)的治疗。虽然她的抗磷脂抗体仍为三阳，且aβ2GPI-IgG、aCL滴度较前更高，但经过随访，患者5年内没有再发

新的血栓。

04治疗方案选择

下表展示了作者选择治疗方案的流程和方法：

APS相关复发性/抗凝剂治疗失败的血栓抗凝选择和其他治疗方案

APS患者-出现血栓事件

静脉血栓动脉血栓

静脉血栓

VKA标准治疗，

达到目标INR2.5

(范围2-3)

VKA标准治疗

达到目标INR2.5

(范围2-3).

+/-低剂量阿司匹林

VKA标准治疗.

达到目标INR3.5

(范围3-4)

未能预防反复血栓形成

增加约25%标准低分子肝素剂量，

增加约25%标准

低分子肝素剂量，

分次使用

未能预防反复血栓形成

增加约33%标准

低分子肝素剂量.

分次使用

磺达肝素

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