多发性脑梗死患者的康复治疗毕业设计.doc

长沙民政职业技术学院 毕业实践报告 题 目：多发性脑梗死患者的康复治疗 毕业论文 毕业设计 毕业病例 √ 类 型： 指导老师： 隆献 崔伟 院 别： 医学院 专 业： 康复治疗技术 班 级： 康复1134班 学 号： 1126043449 姓 名： 胡 涛 2014年4月20日 目 录 入院记录···············································3 首次病程记录···········································5 初期康复评定···········································7 康复治疗计划的实施·····································7 中期康复评定···········································8 康复治疗计划的实施·····································8 末期康复评定··········································9 康复治疗计划的实施····································9 出院小结··············································10 心得体会··············································12 入 院 记 录 姓名：欧阳石生 住址：广东省连州市 性别：男 民族：汉族 年龄：65岁 婚姻状况：已婚 职业：退休职员 籍贯：广东省 病史陈述者：患者家属 入院日期：2014-03-25 12:20 病历可靠性：可靠 记录日期：2014-03-25 17:14 主 诉：右侧肢体乏力、排尿困难15个月 现病史：患者15个月前无明显诱因出现右侧肢体乏力，不能独立行走，手握力差，日常生活不能自理，伴有言语不清，无头晕头痛，进食时有呛咳，在当地医院住院诊断为脑梗塞，住院期间出现排尿困难，留置尿管。出院后患者一直不能独立步行，1个月后拔除尿管，但仍排尿不畅，以后又多次出现尿潴留在高明区人民医院诊治，诊断为“前列腺增生症”，考虑予以手术治疗，因患者患有“脑梗塞”而未执行，继续多次留置尿管处理。12天前再次出现排尿困难，家人送高明区人民医院再次插尿管至今。今为进一步治疗来我院就诊，门诊以多发性脑梗塞，尿潴留收入住院治疗。自发病以来，病人神志清，右侧肢体乏力、言语不清，进食时有呛咳，无明显咳嗽咳痰，睡眠情况可，体重无明显变化，大便秘结。 既往史：既往有“脑梗塞”病（2007年），“高血压”，“前列腺增生症”病史。否认肝炎、结核、传染病史，否认“冠心病”病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于广东省连州市，久居连州，无疫区、疫情、疫水接触史，吸烟史30年，每天20支，已戒10年，、饮酒史30年，已戒10年。 婚育史：适龄结婚，配偶健在，子女体健。 家族史：父母已故，死因不祥，否认家族有类似疾病，否认“地中海”病家族遗传史，否认“G-6-PD”缺乏症家族遗传史。 体 格 检 查 体温：36.9℃ 脉搏：82次/分 呼吸：16次/分 血压：159/84mmHg。 发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，被动体位，神志清楚，精神状态良好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流