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多发性硬化诊断与治疗中国指南（2023版）

摘要

多发性硬化（MS）是一种免疫介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，其病变具有时间多发与空间多发的特征。在过去的10年中，MS在流行病学、病理学、疾病活动与进展等领域的相关研究推动了该病临床分型、诊断标准、治疗目标的更新，新的疾病修正治疗药物也为治疗策略提供了更多选择。中华医学会神经病学分会神经免疫学组通过查询和评价现有研究证据、参考国际共识和指南、结合国情、反复讨论，对中国MS患者提出了诊断、鉴别诊断、治疗的原则以及具体建议。

多发性硬化（multiplesclerosis，MS）是一种免疫介导的中枢神经系统（centralnervoussystem，CNS）炎性脱髓鞘疾病，病变具有时间多发（disseminationintime）与空间多发（disseminationinspace）的特征。MS病因尚不明确，Epstein-Barr病毒感染、低血清维生素D水平、日晒不足、吸烟、青少年时期肥胖等可能为MS发病的危险因素［1,2,3,4］。

在过去的10年中，MS在流行病学、病理学、疾病活动与进展等领域研究推动了临床分型、诊断标准、治疗目标的更新，新的疾病修正治疗（diseasemodifyingtherapy，DMT）药物为治疗策略提供了更多选择。因此，中华医学会神经病学分会神经免疫学组对中国MS的诊断与治疗指南进行了重新修订。

概论

MS好发于29~39岁，女性更为多见，男女患病比例为1∶1.5~1∶2［3，5］。MS有明显的地域分布及人种差异，高纬度高海拔地区更易发生MS，亚洲、非洲、拉丁美洲人群患病率明显低于欧美高加索人种。近年来MS的发病率及患病率有逐渐增高趋势。一项基于中国住院患者的流行病学资料显示，中国整体人群MS发病率为0.235/10万人年，成人男女患者比例为1∶2.02［5］。2018年MS被列入中国《第一批罕见病目录》［6］。

MS病变可以累及CNS白质及灰质；急性期表现为以T淋巴细胞介导的小静脉周围炎症，继发髓鞘脱失，伴有不同程度的轴索损伤［7］；进展型MS病理显示更为严重的白质和灰质脱髓鞘、轴突缺失、脑膜炎性改变及灰质受累。近年来发现，在大脑皮质血管周围间隙附近的软脑膜中可见异位淋巴滤泡样结构（follicle-likestructure），包含增殖的B淋巴细胞、浆细胞、辅助性T淋巴细胞和滤泡树突状细胞网络，具有生发中心功能，与MS灰质病变密切相关［8］。这些炎症的区隔化，包括激活的B细胞、小胶质细胞，共同参与了慢性炎症过程［9］。“阴燃疾病”［10］是近些年逐渐认识的慢性病理学过程，与神经退行性变相关，在疾病早期即可发生，并在整个病程中持续。“阴燃”炎症活动，包括慢性活动性病变和皮质病变。在影像学上可表现为缓慢扩大的病变（slowlyexpanding/evolvinglesions）和顺磁性边缘病变（paramagneticrimlesions），小胶质细胞的过度活化可能是形成和发展的主要驱动因素。

一、MS的疾病分型

结合临床表现，残疾进展及MRI影像特征将MS临床病程分型如下［11］。

1.临床孤立综合征（clinicallyisolatedsyndrome，CIS）：指患者首次出现CNS炎性脱髓鞘事件，引起的相关症状和客观体征至少持续24h，且为单相临床病程，类似于MS的1次典型临床发作，为单时相临床病程，需排除其他原因如发热或感染事件。60%~70%的患者在满足时间多发、空间多发，并排除其他诊断，即可明确诊断为MS［12,13］。典型的CIS可表现出视神经、幕上、幕下（脑干或小脑）、脊髓症候，可以是单个或多部位同时受累。

2.复发缓解型MS（relapsingremittingmultiplesclerosis，RRMS）：病程表现为明显的复发和缓解过程，每次发作后不留或仅留下轻微症状。80%~85%的MS患者疾病初期表现为本类型。

3.继发进展型MS（secondaryprogressivemultiplesclerosis，SPMS）：约50%的RRMS患者在患病10~15年后疾病不再或仅有少数复发，残疾功能障碍呈缓慢进行性加重过程。RRMS向SPMS的转化往往是缓慢渐进的，至今仍缺乏较为明确的标准，经常是通过残疾功能障碍评分结合临床及影像资料综合得出的回顾性结论。

4.原发进展型MS（primaryprogressivemultiplesclerosis，PPMS）：10%~15%的MS患者残疾功能障碍与临床复发无关，呈缓慢进行性加重，病程大于1年。PPMS分型包括原有MS疾病分型中的进展复发型MS（primaryrelapsingmultiplesclerosis，PRMS）。头颅