护理不良事件鱼骨头分析.pptx
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护理不良事件鱼骨头分析;目录;01;护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能导致患者或医护人员受伤、死亡或疾病加重。;;对患者安全的影响;02;刺状图展示细节;明确核心问题;;03;选择典型案例，涵盖护理操作失误、沟通不
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案例描述：小猪麦皮的妈妈生日到了，小猪想为妈妈买一只鱼骨头蛋糕的经过。由于钱不多，他就给蛋糕师傅唱妈妈教过的歌，唱了一首又一首，蛋糕师傅也给他做了一个很大很大的蛋糕，这一次是麦皮第一 次给妈妈送礼物。妈妈对麦皮说：“今天是她最快乐的日子”。
活动的重点是：帮助幼儿理解妈妈无私的母爱
分析： 其实在生活中有的幼儿常常误解妈妈的喜好，为了不让费某些东西，妈妈们总是把孩子吃剩下的吃掉，孩子们误解这是妈妈的喜好。但孩子们是天真无邪的，吧直观的当成真实的，这就需要在活动中学习、感想、回忆。
活动流程：
在第一环节中我就运用我们小朋友过生日时会怎样关爱你
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护理不良事件鱼骨图分析.pptx
护理不良事件鱼骨图分析
演讲人：
日期：
目录
CONTENTS
01
不良事件概述
02
鱼骨图分析方法介绍
03
护理不良事件案例剖析
04
根源挖掘与风险防范策略制定
05
跨部门协作与持续改进机制建立
06
总结反思与未来展望
01
不良事件概述
医疗质量安全不良事件指在医疗机构被工作人员主动发现的，或患者在接受诊疗服务过程中出现的，除患者自身疾病自然过程外的各种因素所致的不安全隐患、状态或造成后果的负性事件。
不良事件定义
根据不良事件对患者造成的伤害程度，可分为医疗差错、医疗事故、未遂事件和隐患事件等。
不良事件分类
定义与分类
发生原因
不良事件发生的原因主要包括人为因素、技术因
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护理不良事件鱼骨图分析.pptx
护理不良事件鱼骨图分析
演讲人：
日期:
目录
CONTENTS
01
鱼骨图结构解析
02
护理不良事件诱因分类
03
鱼骨图分析实施流程
04
工具应用场景示例
05
改进策略推导方法
06
持续质量提升机制
01
鱼骨图结构解析
基本构成要素说明
鱼头
代表核心问题或主要事件，通常是护理不良事件的核心内容。
鱼骨
鱼刺
表示导致核心问题或事件的各种原因，分为大骨、中骨、小骨等不同层次。
进一步细分原因，帮助深入分析问题。
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护理不良事件分类
通过鱼骨图层层剖析，找出问题的根本原因。
根本原因分析法
5Why分析法
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护理不良事件分析鱼骨图演讲人：日期：
目录CONTENTS01不良事件概述02护理不良事件现状分析03鱼骨图分析方法介绍04护理不良事件鱼骨图分析实例05提高护理质量策略与建议06总结与展望
01不良事件概述
不良事件定义护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或未希望发生的事件，可能导致患者死亡或严重伤害。不良事件分类根据事件类型可分为医疗事故、差错、未执行医嘱、护理并发症等；根据严重程度可分为轻微、中度、严重和致死性不良事件。定义与分类
护理不良事件的原因复杂多样，包括人为因素、系统因素、设备因素等。人为因素如疏忽、错误、不遵守规章制度等；系统因素如流程不合理、培训不足
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;CATALOGUE;01;;;生理影响;02;鱼骨图类型;制作步骤与技巧分享;;03;指住院患者在院内发生跌倒，并造成身体伤害或死亡的事件。;鱼骨图结构;针对问题提出改进措施建议;04;;完善护理操作规范及培训制度;建立跌倒事件报告制度，及时发现并处理跌倒事件。;05;包括跌倒发生率、跌倒伤害程度、跌倒后处理及时率、护理质量等指标。;各科室自行组织对跌倒护理不良事件进行自查，发现问题及时整改。;;06;通过鱼骨图分析，找到了跌倒护理不良事件的根本原因，并采取了针对性的措施进行改进。;;加强跨学科合作与交流;THANKS
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7.5.1 鱼骨图法
一、鱼骨图法的提出 鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。鱼骨图原本用于质量管理。 二、鱼骨图定义 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。 三、鱼骨图的三种类型
鱼骨图基本结构 A.整理问题
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护理不良事件压疮鱼骨图;目录;01;;压疮的主要原因是局部组织长期受压，导致血液循环障碍，组织缺血、缺氧、坏死。;临床表现与诊断依据;护理工作中常见问题;02;;;;注意事项与技巧;03;;收集压疮相关的文献、数据、经验和案例等。;;完善细节并优化布局;04;增加患者翻身次数，减轻局部压力。;;;皮肤护理;05;;通过病历回顾、现场调查、患者反馈等方式收集数据。;;持续改进计划制定;06;通过团队合作，成功构建了针对护理不良事件压疮的鱼骨图，系统梳理了相关因素。;持续改进是提高质量的有效途径;鱼骨图应用不够深入;鱼骨图将更加智能化;感谢观看
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护理不良事件案例鱼骨图;目录;01;;发生原因及影响因素;对患者安全与医疗质量影响;02;;;;案例四：管道脱落事件;03;确定鱼头;针对不同类型不良事件进行鱼骨图分析;;04;流程优化;加强培训提高护理人员素质;完善制度确保执行到位;05;改进措施实施效果评价;持续改进思路和方法探讨;建立长效机制，确保患者安全;06;加强护理人员的培训和教育，严格执行护理规范和操作流程，减少不良事件的发生。;反思存在不足及原因剖析;智能化护理;感谢观看
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护理事件分析鱼骨图;目录;01;;患者因素;影响与后果;02;鱼骨图定义;;护理事件分类;03;人员因素剖析;设备与环境因素影响;管理制度不完善;04;加强人员培训与考核;优化设备配置及环境改善;完善管理制度和流程;05;改进措施实施情况回顾;根据鱼骨图的目
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十十年年
鱼，大家都非 的了解，它的营养价值非 高。其实很多人都不知道的是，除了鱼
肉，鱼骨的营养价值也是相当高的，但 被人们当成垃圾给扔掉，殊不知 吃鱼骨
能帮你增寿十年。想知道鱼骨的营养成分以及鱼骨的做法吗?那就一起来看看吧。
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