职工（或供养直系亲属）非因工（因病）丧失劳动能力程度鉴定申请表-模板.docx
文本预览下载声明
编号：
职工（或供养直系亲属）非因工（因病）
丧失劳动能力程度鉴定申请表
被鉴定人姓名
性别
出生年月
贴相片
受伤（或患病）时间
年月日
被鉴定人所在单位
身份证号码
已故职工或已故退休人员姓名
与被鉴定人亲属关系
已故职工或已故退休人员原所在单位
联系人
联系
电话
电话
手机
鉴
定
项
目
□提前病退；□享受遗属补助。
（注：请在选项前打√）
申请人签字：与伤（病）者的关系（）年月
显示全部