3-附件三：学生异动家长知情同意书.doc

华东交通大学理工学院（南昌交通学院）

学生异动家长知情同意书

家长

姓名

学生姓名

亲属关系（勾选）

□父亲

□母亲

□其他

家长联系方式

家长身份证号

学

生

家

长

填

写

学生

异动

类别

□休学□复学□退学

□保留学籍(仅在校应征入伍学生)

学生

异动

原因

□其它疾病□精神疾病□传染疾病□病情康复

□其它原因□自费留学□应征入伍□退出现役

异动

注意

事项

家长需要提供材料：

1.家长身份证（正反面）；

2.退学申请需再提供户口本首页、家长页、学生页。

请详读以下注意事项：

1.因病休学需提供相关诊断证明材料（二级甲等以上医院证明），复学时需提供医院康复证明；

2.其他原因休学、复学需要提供相应情况的说明材料；

3.入伍学生需提供入伍通知书，退役复学需提供退伍证书；

4.休学申请时间为一年，如在到期后无法按时复学，请及时告知所在学院，并说明原因；

5.保留学籍时间为两年，如到期后未退伍，则按退伍证书落款时间起两年以内；

6.退学学生不得复学。

本人（学生家长手写签字）确认已知晓并同意（学生姓名）异动情况并知悉以上注意事项。

年月日

注：1.本表不可使用电子签，需打印后手写签字，否则视为无效材料。如特殊情况无法打印，可手写本表内容，需要确保内容完整清晰，手写格式应与电子版一致；

2.表中项目均为必填项，不得留空。