工伤职工延长停工留薪期鉴定申请表-模板.docx
文本预览下载声明
编号:
工伤职工延长停工留薪期鉴定申请表
被鉴定人姓名
性别
出生年月
贴相片
身份证号码
受伤时间
年月日
用人单位名称
被鉴定人联系电话
手机
用人单位经办人姓名
联系电话
承诺
本人承诺所提交的病历资料真实有效。
承诺人:年月日
用
人
单
位
意
见
单位盖章:年月日
(注:此表使用A4纸,此页为正面,以上内容由申请人如实填写)
医
疗
专
家
组
显示全部