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工伤职工延长停工留薪期鉴定申请表-模板.docx

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编号:

工伤职工延长停工留薪期鉴定申请表

被鉴定人姓名

性别

出生年月

贴相片

身份证号码

受伤时间

年月日

用人单位名称

被鉴定人联系电话

手机

用人单位经办人姓名

联系电话

承诺

本人承诺所提交的病历资料真实有效。

承诺人:年月日

单位盖章:年月日

(注:此表使用A4纸,此页为正面,以上内容由申请人如实填写)

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