工伤职工停工留薪期确认鉴定申请表-模板.docx
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编号：
工伤职工停工留薪期确认鉴定申请表
被鉴定人姓名
性别
出生年月
贴相片
身份证号码
受伤时间
年月日
用人单位名称
被鉴定人联系电话
手机
用人单位经办人姓名
联系电话
用人单位通讯地址：邮政编码
鉴定项目
□停工留薪期确认。（注：请在需鉴定的项目前打√）
申请人签字：与被鉴定人的关系（）年月日
承诺
本人承诺所提交的病历资料真实有效。
承诺人：
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工伤职工停工留薪期确认鉴定申请表-模板.pdf
编号：
工伤职工停工留薪期确认鉴定申请表
被鉴定
性别出生年月
人姓名
身份证号码
受伤时间年月日贴相片
用人单位名称
被鉴定人联系电话手机
用人单位经办人姓名联系电话
用人单位通讯地址：邮政编码
□停工留薪期确认。（注：请在需鉴定的项目前打√）
鉴定
项目
申请人签字：与被鉴定人的关系（）年月日
本人承诺所提交的病历资料真实有效。
承诺
承诺人：年月日
用
人
单
位
意
见单位盖章：年月日
（注：此表使用A4纸，此页为正面，以上内容由申请人如实填写）
医
疗
专
家
组
鉴
定
意
见
劳动能力鉴定专家签字：
（1）（2）（3）年月日
医组
疗负
鉴责
定人
专意
家见
鉴定专家组负责人签
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工伤职工延长停工留薪期鉴定申请表-模板.pdf
编号：
工伤职工延长停工留薪期鉴定申请表
被鉴定
性别出生年月
人姓名
身份证号码
贴相片
受伤时间年月日
用人单位名称
被鉴定人联系电话手机
用人单位经办人姓
联系电话
名
本人承诺所提交的病历资料真实有效。
承诺
承诺人：年月日
用
人
单
位
意
见
单位盖章：年月日
（注：此表使用A4纸，此页为正面，以上内容由申请人如实填写）
医
疗
专
家
组
鉴
定
意
见
劳动能力鉴定专家签字：
（1）（2）（3）年月日
医组
疗负
鉴责
定人
专意
家见
鉴定专家组负责人签字：年月日
1、需提供从首诊到近期的完整病历资料：含医院诊断证明、住院整套资料、近
期复查资料等（多次住院或门诊治疗的，需
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工伤职工延长停工留薪期鉴定申请表-模板.docx
编号：
工伤职工延长停工留薪期鉴定申请表
被鉴定人姓名
性别
出生年月
贴相片
身份证号码
受伤时间
年月日
用人单位名称
被鉴定人联系电话
手机
用人单位经办人姓名
联系电话
承诺
本人承诺所提交的病历资料真实有效。
承诺人：年月日
用
人
单
位
意
见
单位盖章：年月日
（注：此表使用A4纸，此页为正面，以上内容由申请人如实填写）
医
疗
专
家
组
-
工伤职工旧伤复发确认鉴定申请表-模板.pdf
编号：
工伤职工旧伤复发确认鉴定申请表
被鉴定
性别出生年月
人姓名
身份证号码
原受伤时间年月日
贴相片
用人单位名称
被鉴定人联系电话手机
用人单位经办人姓名联系电话
用人单位通讯地址：邮政编码
现伤者于年月日到医院检查诊断为：
鉴定。
对该伤情是否属旧伤复发进行确认。
事项
申请人签字：与被鉴定人的关系（）年月日
本人承诺所提交的病历资料真实有效。
承诺
承诺人：年月日
用
人
单
位
意
见单位盖章：年月日
（注：此表使用A4纸，此页为正面，以上内容由申请人如实填写）
医
疗
专
家
组
鉴
定
意
见
劳动能力鉴定专家签字：
（1）（2）（3）年月日
医组
疗负
鉴责
定人
专意
家
-
工伤职工旧伤复发确认鉴定申请表-模板.docx
编号：
工伤职工旧伤复发确认鉴定申请表
被鉴定人姓名
性别
出生年月
贴相片
身份证号码
原受伤时间
年月日
用人单位名称
被鉴定人联系电话
手机
用人单位经办人姓名
联系电话
用人单位通讯地址：邮政编码
鉴定
事项
现伤者于年月日到
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工伤职工停工留薪期目录.doc
工伤职工停工留薪期目录
一、目录说明
1、本目录所确定的停工留薪期参考了有关省市的目录，所确定的停工留薪期，在《工伤保险条例》规定的期限内作了相对宽松的设定。在目录制定中征询了大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、大连市中心医院、大连大学附属中山医院、大连市第三人民医院、大连市友谊医院、大连市口腔医院、大连市第四人民医院、大化集团有限责任公司医院、大连中爱眼科医院等多家医院的意见，经医疗卫生专家组成的专家组审核制定。
2、本目录中的停工留薪期是针对身体的不同部位遭受原发性损伤后，进行治疗和休息的时间。停工留薪期的延长和缩短，依据《大连市工伤职工停工留薪期管理办法
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工伤职工停工留薪期目录.doc
工伤职工停工留薪期目录
一、目录说明
1、本目录所确定的停工留薪期参考了有关省市的目录，所确定的停工留薪期，在《工伤保险条例》规定的期限内作了相对宽松的设定。在目录制定中征询了大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、大连市中心医院、大连大学附属中山医院、大连市第三人民医院、大连市友谊医院、大连市口腔医院、大连市第四人民医院、大化集团有限责任公司医院、大连中爱眼科医院等多家医院的意见，经医疗卫生专家组成的专家组审核制定。
2、本目录中的停工留薪期是针对身体的不同部位遭受原发性损伤后，进行治疗和休息的时间。停工留薪期的延长和缩短，依据《大连市工伤职工停工留薪期管理
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工伤职工复查鉴定申请表-模板.pdf
编号：
工伤职工复查鉴定申请表
被鉴定
性别出生年月
人姓名
身份证号码
原受伤时间年月日
贴相片
用人单位名称
被鉴定人联系电话手机
用人单位经办人姓名联系电话
伤者于年月日经市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残级。
现伤者因伤情发生变化，特申请伤残等级复查鉴定（申请人需提供伤情发生变化的
鉴定医疗机构相关检查治疗资料）
事由
申请人签字：与被鉴定人的关系（）年月日
承诺本人承诺所提交的病历资料真实有效。
承诺人：年月日
用
人
单
位
意
见
单位盖章：年月日
（注：此表使用A4纸，此页为正面，以上内容由申请人如实填写）
医
疗
专
家
组
鉴
定
意
见
劳动能力鉴定专家签字：
（1）（2）（
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职工工伤鉴定申请表-模板.pdf
编号：
职工工伤鉴定申请表
被鉴定人
性别出生年月
姓名
身份证号码
受伤时间年月日
贴相片
用人单位名称
被鉴定人
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职工工伤鉴定申请表-模板.docx
编号：
职工工伤鉴定申请表
被鉴定人姓名
性别
出生年月
贴相片
身份证号码
受伤时间
年月日
用人单位名称
被鉴定人联系电话
手机
用人单位经办人姓名
联系电话
用人单位通讯地址：
邮政编码
鉴定
项目
□伤残等级鉴定；□辅助器具配置确认（）。
（注：请在需鉴定的项目前打√）
申请人签字：与被鉴定人的关系（
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工伤职工复查鉴定申请表-模板.docx
编号：
工伤职工复查鉴定申请表
被鉴定人姓名
性别
出生年月
贴相片
身份证号码
原受伤时间
年月日
用人单位名称
被鉴定人联系电话
手机
用人单位经办人姓名
联系电话
鉴定
事由
伤者于年月日经市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残级。
现伤者因伤情发生变化，特申请伤残等级复查鉴定（申请人需提供伤情发生变化的医疗机构相关检查治疗资料）
申请人签字：与被鉴定人的关系（
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张掖市工伤职工停工留薪期规定.doc
张掖市工伤职工停工留薪期管理暂行办
第一条??为加强和规范全市工伤职工停工留薪期的管理，切实保障工伤职工医疗、康复的合法权益，根据《工伤保险条例》、《甘肃省实施工伤保险条例办法》，制定本办法。 ?
第二条??工伤职工停工留薪期是指职工因工作遭受事故伤害或者患职业病后，需要暂停工作接受工伤医疗，继续享受原工资福利待遇的期限。
第三条??停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊的，经市劳动能力鉴定委员会确认后可以适当延长，但延长期限不得超过12个月。
第四条??停工留薪期应连续计算，包括节假日。
第五条 ?工伤职工停工留薪期的具体时间，按照《张掖市工伤职工停工留薪期分类目
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重庆市工伤职工停工留薪期新.docx
重庆市工伤职工停工留薪期分类目录1（试行）
伤害部位
停工留薪期
头部损伤
S00-S09
头部浅表损伤S00
1个月
头部开放性伤口S01
1个月
颅骨和面骨骨折S02
颅骨穹隆骨折S02.0
3个月
颅底骨折S02.1
6个月
眼底骨折S02.3
3个月
颧骨和上颌骨骨折S02.4
4个月
牙折断S02.5
4个月
下颌骨骨折S02.6
4个月
累及颅骨和面骨多发性骨折S02.7
4个月
其它颅骨和面骨骨折S02.8
6个月
头部的关节和韧带脱位
扭伤S03
颌关节脱位S03.0
4个月
鼻中隔软骨脱位S03.1
2个月
牙脱位S03.2
4个月
颅神经损伤S04
视神经经和视路损伤S04
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《安徽省工伤职工停工留薪期分类目录》.doc
《安徽省工伤职工停工留薪期分类目录》? ? 使 用 说 明
1、本目录中的工伤职工停工留薪期是针对身体不同部位遭受原发性损伤后，进行治疗和恢复所需要的时间。? ? 2、伤害部位按国际疾病分类（ICD—10）中的损伤类型，分为头部损伤；颈部损伤；胸部损伤；腹部、腰背部、腰椎和骨盆损伤；肩和上臂损伤；肘和前臂损伤；腕和手损伤；髋和大腿损伤；膝和小腿损伤；踝和足损伤；身体多部位损伤；躯干、四肢或未特指部位损伤；异物滞留；烧伤和化学灼伤；冻伤等十五类，共列伤害部位441条。各伤害部位编码是按ICD—10中的编码进行编排。职业病分列七类，61种常见职业病，
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福建省工伤职工停工留薪期分类目录.doc
福建省工伤职工停工留薪期分类目录
（一）外 伤
骨 科、普外、神经外科
外 伤 疾 病 名 称 停工留薪期 医疗终结评定依据 备 注 骨盆骨折
不影响骨盆环稳定性骨折、如髂前上、下棘骨折、坐骨结节撕脱骨折、髂翼骨折等
骨盆前半环骨折
骨盆后半环骨折或骶髂关节半脱位
骶骨骨折、伴骶神经损伤。
骨盆前后半环同时骨折
合并尿道或膀胱或直肠损伤
腰背软组织损伤
腰背挫、扭伤
腰椎间盘突出症或梨状肌综合症
四肢损伤
软组织损伤
皮肤缺损
关节损伤
附属结构损伤
脱位（上下肢）
累及关节面的骨折
四肢损伤
长管状骨折其他骨折
肱骨折
尺桡骨骨折
尺桡