四川自贡九鼎大楼“7·17”重大火灾事故调查报告.pdf

四川自贡九鼎大楼“·”重大火灾

717

事故调查报告

四川自贡九鼎大楼“7·17”重大火灾

事故调查组

2025年2月

目录

一、事故基本情况2

（一）事故单位及相关单位、自然人情况2

（二）起火建筑情况7

（三）自动扶梯拆除作业情况16

（四）事故发生经过17

（五）拆除作业气割用气来源情况19

（六）事故现场情况19

（七）人员伤亡及直接经济损失情况21

（八）事故应急处置及评估情况21

二、事故原因认定分析23

（一）起火原因分析认定23

（二）蔓延扩大原因分析24

（三）造成人员伤亡原因分析25

（四）相关检测及模拟实验情况27

三、调查发现的主要问题28

（一）企业主体责任方面28

（二）部门监管责任方面38

（三）地方属地责任方面43

（四）调查发现的其他问题45

四、对有关责任人员及责任单位的处理建议45

（一）司法机关已采取强制措施人员46

（二）有关公职人员46

（三）事故涉及有关单位和人员的行政处罚46

（四）其他处理建议48

五、事故主要教训50

（一）防范化解重大风险意识薄弱，统筹发展和安全有差距50

（二）安全生产主体责任落空，装饰装修和动火作业等方面违法违规行为突出50

（三）消防安全管理能力不强，隐患排查整治和日常监管执法流于形式51

（四）重点行业领域监管缺乏合力，关键环节失控漏管52

（五）从业人员安全素养不高，初期应急处置不力53

六、事故整改和防范措施建议54

（一）强化风险意识、底线思维，扛牢防范化解重大风险政治责任54

（二）强化责任落实、依法管理，压紧压实主体责任55

（三）强化行业监管、严格执法，合力筑牢安全生产防线56

（四）强化系统治理、综合施策，抓实动火作业全链条监管57

（五）深刻汲取教训、完善机制，推动消防安全常治长效58

2024年7月17日，四川省自贡高新技术产业开发区九鼎川

[1]

南书城（以下简称九鼎大楼）发生重大火灾事故，造成16人死

亡，39人受伤，直接经济损失2670.18万元。

事故发生后，党中央、国务院和省委、省政府高度重视，李

强总理、张国清副总理等中央领导同志作出重要指示批示，国务

院安全生产委员会对事故查处进行挂牌督办，应急管理部、国家

消防救援局派出工作组现场指导火灾扑救和事故调查工作。省委、

省政府主要领导第一时间作出批示，省政府主要领导赶赴现场指

挥事故处置，有关省领导提出工作要求，省政府分管安办副省长

连夜率领工作组赶赴事故现场指导事故救援、调查处理等工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防

法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《四川省消防条例》

等法律法规，7月18日，省委、省政府决定成立四川自贡九鼎大

楼“7·17”重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），由

省政府分管安办副省长任组长，公安厅、住房城乡建设厅、商务

厅、应急管理厅、省市场监管局、省总工会、四川消防救援总队

和自贡市政府等单位有关同志参加，同时邀请省检察院派员参

加，邀请全国火灾调查及相关领域专家参与事故调查工作。省纪

委监委同步开展追责问责审查调查工作。

事故调查组认真贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府领

1

[]2007年1月9日，四川九鼎集团有限公司在自贡市房产管理局办理房屋所有权证，登记名称“九鼎川南书城”。

因社会公众普遍认为“九鼎大楼”就是“九鼎川南书城”，使用“九鼎大楼”具有很强的辨识度。

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导同志重要批示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、

注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验