急性咽喉炎病历.pdf

卫生院

入院记录

科室：内科病室：床号：住院号：

姓名：性别：年龄：岁民族：汉族职业：农民

籍贯：单位或地址：

婚姻已婚:

入院日期：记录日期：

病史陈述病人本人可靠程度：可

者：靠

病史

主诉：咽部干燥、疼痛天，吞咽时加重。

3

现病史：入院前天，因受凉后出现咽部干燥、疼痛症状，吞咽

3

时加重。今来我院，门诊以“咽喉炎”收入我科。病后精神尚可，食

欲不振，体重无明显改变，二便正常。

即往史：平时体质一般，否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病

史，预防接种史不祥，否认药物、食物过敏史及外伤手术史、输血

史，余各系统回顾无重大疾病史。

个人史：生于本地，否认外地长期居住史及疫区生活史，无精神创

伤及冶游史。岁结婚，爱人体健。

20

家族史：否认家族遗传病及传染病史，家族中无类似病史。

体格检查

：：次分：次分：

T37.2℃P83/R21/BP128/78mmHg

卫生院

入院记录

科室：内科病室：床号：住院号：发育营养可，步入病房，表情自

然，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无水

肿、黄疸、出血及皮疹；下颌淋巴结肿大并有压痛；头颅五官无畸

形，巩膜无黄染，球结膜无水肿，乳突压痛，鼻窦无压痛；口咽及鼻

咽粘膜弥漫性充血、肿胀、腭弓及悬壅垂水肿，咽后壁淋巴滤泡和咽

侧索红肿；口唇红润，无龋齿，牙龈无出血，颈部对称，活动自如，

无压痛，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓正常，

双侧对称，呼吸运动两侧均等，无减弱，语颤无减弱，无摩擦感。双

肺叩呈清音，呼吸音正常，未闻及干鸣音。心尖博动位置在左锁中线

内侧第肋间隙，范围不弥散。各瓣膜区无震颤，无心包摩

0.5cm5

擦感；心界正常，心率次分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未

83/

闻及病理性杂音，无毛细血管搏动征及枪击音。腹部平坦，无胃肠型

及肠蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张，腹软，下腹部无压痛，无反跳

痛，无肌紧张，Murphy征阴性。肝、脾肋下未扪及，肝区叩痛阴

性，肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肾区无叩痛，腰骶部无胀

痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外生殖器未查，脊柱四肢无畸

形，活动自如，各关节无红肿；双下肢无水肿。神经系统：生理反射

正常，病理反射未引出。

卫生院

入院记录

科

室：内科病室：床号：住院号：

辅助检查

初步诊断：

1、急性咽喉炎

医师签名：