世界贸易中心WTC-CDC.PDF

核准表格 OMB 編號：0920-0891 到期日：2018 年9 月30 日 世界貿易中心健康計劃 救助人員資格申請（FDNY 除外） 世界貿易中心(WTC) 一般救助人員 - 曾在2001 年9 月11 日世貿中心遇襲後提供營救、恢復、廢墟 清理或相關援助服務，但不隸屬於紐約市消防局的工作人員或義工。 請提供以下資訊以開始資格審定流程： 今日日期 / / 姓氏 名字 中間名 性別 男性 女性 電郵地址 郵寄地址 市 州 郵遞區號 請提供至少一個電話號碼，並勾選您的主要聯絡電話前的方框： 手機號碼 ( ) - - 住宅電話號碼 ( ) - - 工作電話號碼 ( ) - - 出生日期 / / 出生地點 按預計，在這一資訊採集的公眾報告負擔方面，每次響應將平均耗時30 分鐘，其中包括審閱指示、搜索現有數據源、採集和維 護所需數據以及填寫和審閱資訊採集等所需的時間。機構不得執行或贊助資訊採集，且個人無需對資訊採集予以響應，除非顯示 出當前有效的OMB 管理編號。發送有關這一負擔預計或有關這一資訊採集的任何其他方面的評論，包括向CDC/ATSDR 資訊 採集審查辦公室建議減少這一負擔，寄件地址為：CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333；收件人：PRA (0920-0891)。 第1 頁，共11 頁 請回答以下有關您的 WTC 營救、恢復、廢墟清理或相關援助服務的提問。如果您想要獲得填 寫本申請表的幫助或存在任何疑問，請致電WTC 健康計劃的免費電話：1-888-982-4748 。 請勾選適用於您的計時工作或志願工作的所有方框。 我曾在曼哈頓下城（運河街的南部）、斯塔頓島垃圾填埋場(Staten Island Landfill) 或駁船 裝載碼頭的現場進行營救、恢復、廢墟清理或相關援助服務的工作或志願工作。 我曾是紐約市警察局的成員（在職或退休），或紐約與新澤西港務局的成員（在職或退 休），曾在以下地點現場參與營救、恢復、廢墟清理或相關服務（勾選所有適用項）： 曼哈頓下城（運河街的南部） 原爆點(Ground Zero) 斯塔頓島垃圾填埋場(Staten Island Landfill) 駁船裝載碼頭 我曾是紐約市首席法醫辦公室的僱員，該辦公室參與了WTC 襲擊中人類殘骸的檢驗和處 理，或我曾是為該等辦公室員工執行911 後的類似職能的其他殮房的工作人員。 我曾是港務局過哈德遜河捷運公司隧道的工作人員。 我曾是車輛維修工人，在檢索、駕駛、清理、修理和/或維修車輛的過程中暴露於WTC 遺址被2001 年9 月11 日恐怖襲擊後空氣中釋放的毒素。 以上均不適用，但根據以下理由，我相信我符合資格： 1. 如果您曾開展工作或志願活動，請填寫2001 年9 月當月每天的工作時數。 週日 週一 週二 週三 週四 週五 週六 11 12 13 14