食道ca护理查房资料.pptx
文本预览下载声明
护理查房 —— 一食道CA患者术后护理汇报
病人简介
莫如明,男,67岁,7床,于2014年3月13日因“吞咽困难3月+” 入院,步入病房。入院诊断为“食道中段癌”。入院时体温 36.5℃, 血压 123/88mmHg,脉搏 73次/分,意识清楚,精神可,睡眠正常,大小便正常,认知正常,听力视力正常。
病情简介
主诉:吞咽困难3月+
现病史:病员近一月来自觉饮水呛咳伴吞咽困难,于2014年3月13日门诊以“食道占位”收治入院。
既往史:平素体健,无外伤史,手术史,无传染病史,无心脏病,糖尿病等疾病,无高血压病史。
入院评估
1、护理并发症 无
2、心理安全 危险因素 无
3、过敏史 无
4、皮肤压疮 无
Braden Scale评分 21 分 压疮高危 否
感知
潮湿
活动能力
移动能力
营养
摩擦/剪切力
1完全受限
2非常受限
3轻度受限
4没有改变
1持久潮湿
2非常潮湿
3偶尔潮湿
4很少潮湿
1卧床不起
2局限于轮椅
3偶尔步行
4经常步行
1完全受限
2严重受限
3轻度受限
4不受限
1严重不足
2摄入不足
3摄入适当
4摄入良好
1已存在
2有潜在危险
3无
入院评估
5 跌倒/坠床危险评估;Morse评分<45分 跌倒/坠床高危 否
跌倒/坠床史: 无0 有25;
超过1个医学诊断:无0 有15;
辅助行走: 无需0 使用拐杖、助行器15 扶家具行走30;
静脉治疗:无0 有20;
步态:正常、卧床休息不能活动0 双下肢乏力10 残疾或功能障碍20;
认知:正常,量力而行0 认知障碍15
入院后的诊疗措施
一.辅助检查
1.2014年3月11日胃镜检查:食管距门齿30~32cm处见右臂有一不规则隆起,取病检示“食管鳞状细胞CA”
2.活动耐量测试:可正常不间断上下10层楼
3.血液检查未见异常
入院后的诊疗措施
二. 治疗措施
1.二级护理
2.普食
3.津欣、奥德金等静脉治疗
4.博力康尼,普米克令舒雾化吸入Bid
5.0.9%NS400ml+甲硝唑0.5g口服
手术
术前检查显示病人无明显手术禁忌症,定于3月17日在全麻下行食道癌切除、胃食管颈部吻合术。给予术前护理:1 交代术前注意事项,准备干净病员服 2 遵医嘱备皮 3 行术前心理指导 4 青霉素皮试(-),头孢唑林钠皮试(-)
手术
病员术中失血约500ml,因手术麻醉时间长,术后回ICU。3月19日(术后第三日)11:20由外科ICU转回病房,T36.9℃,血压:123/67mmhg,脉搏130次/min,SPO292%.压疮评分20分,导管风险评估13分。给予护理措施:1 持续鼻导管吸氧5L/min ;2 行术后健康教育:禁饮食、定时翻身; 3 给予半坐卧位; 4 导管评分13分,悬挂导管高危警示牌,妥善固定各管路,告知家属及病员,交代各管路的重要性,严防拔出;5 备吸痰装置
术后主要病情
19日,病员P:108—137/min,SPO292~96%,BP:93~143/67/95mmHg。20日10:05,病员突发心率240次/min,SPO289%R:22次/min ,立即加大氧流量,减慢输液速度,通知医生。10:50遵医嘱给予5%GS50ml+可达龙0.15g静推,11:00P:121次/min,SPO296%,遵医嘱给予可达龙持续泵入。其后病情较平稳,继续给予抗炎止血补液等治疗。
术后主要情况
21日14:50min,病员神清欠合作,导管风险评分增至15min,征得家属同意后予以约束带约束双上肢,再次行导管安全指导。16:30,家属自行取下约束带,劝导病员及家属继续给与约束,遭拒,与家属签署知情书,指导家属加强对病员的监护,同时加强巡视,班班交接。
再次压疮评估
感知
潮湿
活动能力
移动能力
营 养
摩擦/剪切力
1完全受限
2非常受限
3轻度受限
4没有改变
1持久潮湿
2非常潮湿
3偶尔潮湿
4很少潮湿
1卧床不起
2局限于轮椅
3偶尔步行
4经常步行
1完全受限
2严重受限
3轻度受限
4不受限
1严重不足
2摄入不足
3摄入适当
4摄入良好
1已存在
2有潜在危险
3无
再次压疮风险评估
压疮风险评估高危:
1 悬挂警示牌,告知家属,并签署知情书
2 保持床单位及衣物整洁干燥
3 加强翻身(翻身过程中加强导管的保护)
4 维持气垫床的持续减压状态
5 指导家属定时以按摩的方式促进受压部位血循环
护理诊断及措施
1 清
显示全部