支气管哮喘的药物治疗研究进展2.ppt

南京医科大学第一附属医院 王彤 概 述 缓解症状的药物 能在较短时间内缓解气喘症状。 ▲β2受体激动剂 ▲茶碱类 ▲抗胆碱类药物等 全身性皮质激素 长期控制用药 ▲吸入型糖皮质激素 ▲吸入长效?2激动剂 ▲口服长效?2激动剂 ▲抗白三烯药物 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗米 全身激素减量疗法 仍有一些病人发展成重症、难以控制的哮喘。 难治性哮喘 （Refractory asthma （RA），Difficult-to-control-asthma（DTCA））—— 对常规治疗（包括最大推荐剂量的吸入型糖皮质激素治疗）后症状仍难以控制。约占5%，是临床难题，造成哮喘病情迁延，并发肺源性心脏病、呼吸衰竭，甚至致死。 重症哮喘 （Severe acute intractable asthma） ——哮喘严重急性发作，经常规治疗症状不能改善，继续恶化或伴严重并发症者。需住院抢救，约占哮喘患者住院病例的10％，其病死率高达9％－38％。 ★高度重视——积极开发新的治疗哮喘药物。 解痉平喘药物 S-沙丁胺醇可能减弱皮质甾类药的抗炎作用 阿姆利迪斯（William?T.?Ameredes）美国宾州匹兹堡大学医学院 实验——人气道平滑肌细胞培养物中 加①地塞米松+ R型沙丁胺醇 ②地塞米松+ S型沙丁胺醇 检查粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)的生成情况。 结果：两种沙丁胺醇异构体的培养物和GM-CSF抑制之间有显著差异。 ①组细胞减少38%，②组减少12%。 作者总结，R-沙丁胺醇加强了类固醇的抗炎作用，而S-沙丁胺醇则减弱了该作用。阿姆利迪斯推想，S-沙丁胺醇还可停留在血液中，并进一步减弱抗炎效果。“这些体外实验资料表明，我们用来治疗哮喘的药物反而可能对人有某些不良作用”，克立夫兰临床基金会的昂利卡（Mark?Aronica）说。 吸入长效?2-受体激动剂（LABA） 沙美特罗 高脂溶性药物 通常20-30分钟起效 维持时间达12小时 ?2受体选择性最高 剂量效应曲线平坦(非浓度依赖型) 福莫特罗 水溶性及中等脂溶性 3-5分钟起效 维持时间可达8-12小时 效应随剂量增加而增加(浓度依赖型) 迄今为止的研究结果显示，LABA治疗支气管哮喘是安全的、有效的。LABA被推荐为中～重度持续哮喘的维持治疗。 沙美特罗，由于其起效慢，可以作为哮喘发作住院病人的常规辅助治疗和慢性哮喘病人的治疗； 福莫特罗不仅有长效的支气管扩张作用，而且起效迅速。由于其起效速度与短效?2-激动剂相似，福莫特罗被推荐用于哮喘急性发作的即时治疗。有资料显示高剂量的福莫特罗也是安全的。 福莫特罗有可能成为一有潜力的新的治疗急性支气管痉挛的药物。 抗胆碱药 胆碱能神经递质乙酰胆碱释放—→刺激毒蕈碱受体M1、M2和M3 —→支气管收缩和粘液分泌。 M1或M3活性↑、 M2功能↓ —→支气管收缩反应放大。 阿托品和异丙托溴铵（IP）等抗胆碱药物的作用是有限的。 异丙托溴铵平喘作用起始缓慢（60～90分钟达高峰），效力中等（PEFR增加大约在15%——定位为二线治疗哮喘药物，尤适用对?2-受体激动剂耐药的哮喘病人。 哮喘发作时已使用?2-激动剂的病人，加用抗胆碱药物（和ICS）可以改善肺功能，减少住院率。 临床研究——急症室的哮喘病人在3小时内随机接受①三联疗法(triple drug treatment [TDG] )：沙丁胺醇（albuterol (A) 400μg）+异丙托溴铵（ipratropium bromide (IB) 84μg）+氟尼缩松(flunisolide (F)1,000 μg)，②两联疗法(A/IB) ，或③两联疗法(A/F) 。 结果——3h后， TDG病人有64%FEV1改善(2.1 ± 0.6 L)，显著的优于(A/F)组(1.7 ± 0.6 l, p = 0.002)，和(A/IB)组(1.8 ± 0.6 L, p = 0.04)。 TDG还有减少住院率的趋势（(3组住院率分别为11%, 20%,和25%)。 结果显示——联合大剂量使用上述3种药物对急性哮喘的治疗有益，尤其是对于FEV1低于30%预计值的病人；也提示上述结论。 Chest. 2003;123:1908 噻托溴铵（Tiotropium bromide，溴化泰乌托品） 一种新的长效抗胆碱药物。对M受体亚群的作用大小依次为M3＞M1＞M2，因此具有较好的选择性。 本品的平喘作用大于异丙托溴铵（IP），而且每天只需要用药一次，可望取代IP。 该药在支气管哮喘治疗学中的确切地位尚待进一步研究。 甲基黄嘌呤（氨茶碱和胆茶碱）