急性呼吸窘迫综合征的通气策略.ppt

ARDS的机械通气策略 河北大学附属医院重症医学科 陈宁 ARDS的临床表现 低氧 ——常为重度 肺的顺应性下降 机械通气的目的 支持治疗的一部分 改善低氧血症 降低呼吸功，缓解呼吸窘迫 改善全身缺氧，防止肺外器官功能的损害 避免呼吸机相关性肺损伤，减轻炎症反应 ARDS机械通气内容 通气策略 肺复张（RM） ARDS通气策略的改变 传统通气：大潮气量（10-15ml/kg），高气道压（＞40cmH2O），力求达到正常血气 缺点：易致气体分布不均，不利于改善通气/血流比值，而且气道压高和肺泡高度膨胀，发生呼吸机相关性肺损伤的机会高 ARDS通气策略的改变 肺保护性通气：小潮气量（6-8ml/kg），限制平台压在30-35cmH2O 小潮气量和低气道压力可避免肺泡过度膨胀，即压力伤，容积伤 允许性高碳酸血症不是治疗的目标 小潮气量能解决所有问题吗？ 小潮气量不能解决剪切伤 导致VILI的另一个重要原因是肺泡反复开放中形成的剪切伤 避免剪切伤的方法：使萎陷肺泡复张并维持其开放，恢复肺通气的均一性 方法： RM PEEP 肺复张（RM） Why recuit the lung? RM 的作用 1.扩大肺容积，增加气体交换面积； 2.改善气体分布，减少肺内分流，改善通气/血流比例失调； 3.减少肺表面活性物质消耗，减少或阻止肺间质液体向肺泡腔渗透，减轻肺水肿 4.最重要的——恢复肺通气的均一性！避免剪切伤的发生！ 肺复张的两要素——开放压和时间 临床常用的压力为35-40cmH2O，有的可达60-70cmH2O，个别甚至更高。 临床常用时间20-60s，有的可达2min，个别甚至大于5min。 PEEP递增法 调节气道压上限为35cmH2O，PEEP每30s递增5cmH2O，吸气压随之上升5cmH2O，维持吸气压与PEEP的压力差不变。为保证气道压不大于35cmH2O，吸气压上升到35cmH2O，可只每30s递增PEEP 5cmH2O，直至PEEP为35cmH2O，维持30s。随后吸气压与PEEP每30s 递减5cmH2O。 PCV法 不中断通气 提供较高开放压 气流为减速波，可以使肺泡内气体分布更均匀，有利于肺泡复张 如呼吸机模式为BIPAP，Ph设为30-40cmH2O，PL 16cmH2O，维持时间90-120s 肺复张的疗效判定 判断肺开放的标准（塌陷肺泡5%） PaO2/FiO2400 PaO2/FiO2300 PaO2/FiO2 的变化0.5% What are the adverse effects of recruitment maneuvers? 低血压 颅内压增高-颅脑损伤者禁用 气压伤—气胸，纵隔气肿禁用 细菌移位？ 肺复张过程中应注意什么？ RM过程中密切观察血流动力学变化，血流动力学不稳的患者慎用 出现下列情况应终止: 动脉收缩压低于90mmHg或下降30mmHg HR达140次/分或增加20次/分 SpO2下降至90%以下或下降超过5% 出现心律失常 维持肺泡于复张状态 RM的压力水平 RM的压力越大，呼气末肺泡再萎陷的的数目越少 复张后肺泡通气相对不足 PEEP水平的调节可能是维持肺泡于开放状态的最重要因素——如何在RM后选择合适的PEEP是目前争议很大的一个问题 PEEP的作用 防止呼气末肺泡塌陷，改善通气/血流比值失调和低氧血症 消除肺泡反复开放与塌陷产生的剪切力损伤 同时还可减少肺泡毛细血管内液体渗出，减轻水肿 如何选择合适的PEEP和潮气量 根据PV曲线选择最佳PEEP 在下拐点以左肺容积低，肺内压也低，肺泡多呈萎陷状，复张要克服较大的表面张力（因表面张力和半径成反比），曲线呈现较平坦 当肺内压继续增加，在下拐点临界点附近，较多肺泡几乎同时复张开放，从而维持一定的呼气末容积水平，此时的维持压即PEEP。复张后的肺泡在继续膨胀时，因其表面张力较小，所需的压力也小，在曲线上显示斜率增大。 然而当肺内压继续上升超过上拐点时，肺泡受肺本身结构限制，肺容积已不能随压力增高而继续快速增加，顺应性曲线又转为平坦，所以维持潮气量或气道峰压低于上拐点压水平。 PEEP水平的设置 RM之后通常将PEEP设置在能够维持PaO2 (防止塌陷)的水平 最初将PEEP设置为20 cmH2O 然后将FiO2减小到最低水平 维持SpO2 90 – 95% 每20 – 30分钟降低PEEP 2 cmH2O 直至患者SpO2下降 PEEP水平的设置 氧合下降前的PEEP水平 防止大部分肺泡塌陷的PEEP 一旦确认, 则需重复肺复张操作, 然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平 对于多数ARDS患者, PEEP介于15 –