血管活性药物对脓毒血症微循环障碍的影响.ppt

毛恩强 上海交通大学医学院附属瑞金医院外科ICU 脓毒血症时微循环特点 微小动脉血管节律异常，成低反应性 压力-血流自动调节丧失 儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ的缩血管作用降低(主导) 依赖内皮的扩血管作用丧失(大脑除外) 80μm 的微动脉扩张， 80μm 的微动脉收缩 毛细血管灌注数量降低 微血栓形成 红细胞、白细胞变形降低、内皮肿胀 毛细血管表面积 微静脉内皮屏障功能障碍 毛细血管渗漏(蛋白、液体) PMN组织内浸润 不同时间点微循环状态 不一 相同时间点不同器官微循环状态不一 调整血管节律的活性物质 α受体激动剂 去甲肾上腺素:收缩阻力血管 随着剂量增加，MAP升高，但FCD(vessels/mm2, )降低 MAP逐渐由60、70、80升至90mmHg，去甲肾由0.18 μg/kg/min逐渐加至0.41 μg/kg/min 全身氧输送、皮肤PtO2 、皮肤微血管红细胞流量显著升高 MAP升高并不增加FCD和舌下微循环血流指数 大鼠小肠肌层FCD下降至25-60%，联合多巴酚丁胺，FCD正常 乳酸有升高趋势 去甲肾的应用 改善微循环灌注呈剂量依赖性; 建议0.5 μg/kg/min 过度应用后可见微循环极度收缩，Lac升高 MAP65mmHg后，再增加MAP ，可导致微循环障碍 去氧肾上腺素 大鼠小肠肌层FCD下降至25-60% 肾、内脏、皮肤及肢体血流减少 肠系膜上静脉内的血乳酸显著升高 α和β受体兴奋剂 肾上腺素 大样本RCT，与去甲肾对MAP影响无差异，28-d和90-d死亡率无差异 第一个24h，见心动过速、乳酸酸中毒和增加胰岛素用量 严重收缩小肠肌层血管，加剧微循环障碍！ 不建议应用 多巴胺：中等以上剂量，α受体和β1 激动剂 多巴胺提高MAP可保护肠道粘膜微循环 大鼠小肠肌层FCD无显著改变 显著增加SMA血流；其乳酸浓度不高 增加心率以及心脏负性事件发生率高于去甲肾 V1、V2受体激动剂 垂体后叶素 收缩全身和局部微循环 消除低血压、降低液体积聚和逆转毛细血管渗漏 冠脉血管收缩致心排量降低等 内脏血管过度收缩引起缺血坏死 脓毒血症时状态 机体缺乏AVP 感染性休克需0.067 U/min(4IU/h)方恢复至近正常水平 特点 激动两个受体的作用相似，选择性差 半衰期是6min、作用维持30-60min 特利加压素(Terlipressin) V1a收缩血管为主要作用 降低毛细血管渗漏、逆转低血压 半衰期6小时，疗效2-10小时 持续缓慢静推(1.3μg/kg/h)，最大剂量是2μg/kg/h 负性心血管作用，需多巴酚丁胺抵消 血管加压素的应用 建议在儿茶酚胺抵抗时再给予应用 剂量：恢复生理水平 精氨酸加压素的剂量 0.03~ 0.067 U/min(4IU/h) 特利加压素， 1.3μg/kg/h，最大剂量是2μg/kg/h 扩张血管的活性物质 NO供体 硝酸甘油(NTG)：改善微循环灌注，但褒贬不一 主要扩张静脉和微小动脉 降低肺动脉压、恢复组织灌注和提高生存率 扩容稳定后，硝酸甘油并不能改善微循环，甚至对存活率有负性作用 死亡率升高的原因 NTG不是NO前体 长期应用，血管收缩占主导(儿茶酚胺、加压素、醛固酮和肾素水平升高) NTG打开线粒体的渗透转运孔致其产生的氧自由基漏出 线粒体的衰竭与NTG的高死亡率相关 L-精氨酸 大循环稳定后应用改善微循环血流 单用即可改善微循环紊乱 联合血管加压素对改善微循环有叠加效应 受体阻断药物 α受体阻断药，酚妥拉明和酚苄明 解除去甲肾导致的微血管过度收缩 M受体阻断药:山莨菪碱、东崀菪碱、盐酸戊乙喹醚(阻断M1、M3) 解除毛细血管前括约肌痉挛 抑制PAF-1和TF的激活 收缩血管作用 提高儿茶酚胺的敏感性 去甲肾上腺素和血管紧张素Ⅱ Vit C 封闭内皮细胞、降低PMN粘附、降低微血栓形成 降低毛细血管渗漏 减少液体复苏的液体量 改善组织水肿 缩短毛管和细胞的距离 抗凝 降低微血栓形成增加FCD 人重组活化蛋白C 不能降低28天死亡率 显著增加出血率 APC用于脓毒血症的疗效仍不确定 AT Ⅲ，显著出血 肝素 降低微血栓 抑制PMN激活和粘附 早期治疗剂量应用可显著提高生存率 5-15IU/kg/h，INR控制1.5 如何应用外源性血管活性物质 感染性休克早期部分微循环关闭是机体自我保护(代偿机制) 液体复苏为主要措施 避免应用扩张微循环物质 微循环关闭失代偿，阻力血管扩张和微循环持续关闭可转为微循环障碍—感染性休克 应用缩血管药物保证大循环稳定，即达到微循环前灌注压 同时应用保护内皮物质 抗凝药物，早期采取普通肝素 恢复接近生理状态的血管