主动脉夹层.ppt

提 纲 流行病学 病理、危险因素 分类 临床表现 辅助检查 风险评估 治疗 流 行 病 学 主动脉夹层（aortic dissection，AD） 临床上最复杂、最危险的心血管疾病之一，通常认为AD的形成是血流进入动脉管壁破裂口致动脉撕裂的结果。 确切的流行病学目前不清，美国一项调查显示其发病率约2~3/（10万·年），平均发病年龄约63岁，男性约65%。 有研究表明,未经治疗的AD, 发病24 h内每小时死亡约1%, 急性期病死率在发病后48 h可为36% ~ 71% 病 理 组织病理学： 1.弹性纤维的断裂、缺失，蛋白聚糖的沉 积增加的中层变性为特点 2.中层平滑肌细胞部分缺失 3.动脉粥样硬化的表现 4.炎性细胞浸润的表现（最近文献报道） 危 险 因 素（一） 主动脉壁压力增加 未受控制的高血压 嗜络细胞瘤 服用可卡因或其他兴奋剂 举重或做Valsalva动作 外伤 减速或扭转损伤（如：汽车相撞时） 主动脉缩窄 危 险 因 素（二） 主动脉中层异常 遗传： Marfan综合征、Ehlers-Danlos综合征、二叶式主动脉瓣、Turner综合征、 Loeys-Dietz综合征、遗传性胸主动脉瘤或夹层综合征 炎性血管炎： 大动脉炎、巨细胞性动脉炎、Beh?et病 其他： 妊娠、多囊性肾病、长期使用激素或免疫抑制剂、感染 分类、分期（一） Stanford分型:A型和B型 A型是指病变累及升主动脉, 伴或不伴降主动脉病变 B型指仅累及降主动脉。 DeBakey分型: I型、II型和III型 I型累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉; II型只累及升主动脉 III型累及左锁骨下动脉以远的降主动脉 分类、分期（三） 对于仅存在于主动脉弓部的夹层，其治疗方案本次指南编写委员会意见不一，部分人主张立即手术治疗；而部分人主张行药物治疗，并反复影像学检查直至病变稳定，若一旦出现病情进展，则应立即手术治疗。 分期 急性主动脉夹层定义为发病在2周以内；发病在2~6周间为亚急性；大于6周为慢性 临床表现（一） 主动脉夹层的临床表现多种多样，疼痛是最常见的临床主诉。 一项调查显示急性夹层患者突发疼痛的为首要表现的约84%，其中剧烈疼重者约90%，转移性疼痛者约12%~55% 一般来说，疼痛部位及其相关体征反应了夹层最初破口位置并且随着夹层沿主动脉及其他血管和器官的扩展而改变。 临床表现（二） 临床表现（三） 约6.4%的主动脉夹层患者不以疼痛为主要表现。 此类患者一般年龄较大，长期使用激素类药物或伴有Marfan综合征症状，多表现为晕厥、脑卒中及心衰等。 临床表现（四） 夹层引起的缺血和终末器官损害，形式多种多样。 一项对1500位夹层患者研究发现31%的患者有脉搏短促的表现。 调查118位A型急性夹层患者，38人（32%）有四肢缺血表现（四肢动脉搏动减弱或无搏动、疼痛、神经功能异常） 临床表现（五） 临床表现（六） 临床表现（七） 辅助检查（一） 目前公认的影像诊断方法有主动脉造影、CT 增强扫描、MRI和经食管超声心动图(TEE)检查 胸部X线：主要作为评估潜在的急性胸主动脉疾病手段的一部分，可用来鉴别其他疾病，很少用来排除胸主动脉疾病，除非极低危患者。 CT：多层螺旋CT的敏感性可达100%，特异性98%~99%能够清晰的显示主动脉腔内，主动脉壁及动脉周围组织的情况，胸主动脉及其分支血管的解剖学异常，判断各种急性主动脉疾病如主动脉壁内血肿、穿透性溃疡、急性主动脉夹层等 辅助检查（二） 超声心动图 经胸超声诊断主动脉夹层的敏感性约77%~80%，特异性约93%~96% 经食管超声的敏感性与特异性分别为88%~98%与90%~95% 主动脉扩张的诊断主要依靠测量胸主动脉内径，同时考虑到患者的年龄、性别、身高、体表面积等因素的影响。 辅助检查（三） 动脉造影术 优点：精确的显示夹层部位，受累分支以及真假腔的情况，同时可以对冠状动脉疾病做诊断与治疗。 缺点：有创检查，需要经验丰富的医生；操作时间比较长，患者受到的辐射及造影剂使用量较大；当假腔内血栓形成时可能出现假阴性结果。 辅助检查（四） 实验室检查 AD患者平滑肌肌球蛋白重链、可溶性弹性蛋白片断、D二聚体、C反应蛋白均高于健康人及其他疾病患者,对诊断有一定的提示意义 如何筛选主动脉夹层患者？ 风险评估（一） 对于任何怀疑主动脉夹层的患者都要常规评估该病的风险以便指导诊断治疗，这一过程包括：现病史、家族史、疼痛的性质以及主动脉夹层相关疾病的鉴别检查。 （I，B） 风险评估（二） 高度