泌尿外科手术相关应用解剖..doc

泌尿外科手术常用手术切口 应用解剖 图1-解-1 二、腰背部切口解剖 腹后壁的肌肉可分为内侧与外侧两组内侧组包括背阔肌、下后锯肌、竖脊肌、腰方肌和腰大肌外侧组为腹外斜肌、腹内斜肌与腹横肌三肌的后半部构成。 背阔肌以筋膜起自第7~12胸椎棘突、全部腰椎棘突、骶中脊与髂嵴后部，斜向外上方止于肱骨小结节嵴。腹外斜肌起自下8条肋骨的外面，其后缘则自第12肋端向下外止于髂嵴。背阔肌前缘、腹外斜肌后缘与髂嵴三者之间形成一个薄弱区即腰下三角。 图1-解-2 下后锯肌起自第11、12胸椎与第1、2腰椎棘突向外上方止于第9~12肋骨。 竖脊肌位于脊椎棘突两侧，被坚韧的胸腰筋膜包绕，胸腰筋膜分浅深两层，浅层较厚，起自腰椎棘突及棘上韧带，包被竖脊肌的浅面。深层起自腰椎横突位于竖脊肌之前腰方肌之后，浅深两层在竖脊肌外侧融合，其深层的上部增厚形成腰肋韧带，12肋与第1 腰椎横突之间，切断该韧带可增大12肋的活动度，有利于肾脏的显露，该韧带的深面即为胸膜窦的下界，此处操作易损伤胸膜。 腰方肌位于竖脊肌的深面，起自髂嵴止于12肋与第1~4腰椎横突，故腰椎与骨盆的位置可影响腰方肌的走向，腰方肌筋膜(也有人称其为胸腰筋膜第三层)与腹横筋膜相连,是腹后壁最深的一层筋膜。 图1-解-3 三、会阴部切口解剖 会阴部尿生殖三角的肌肉分为浅层和深层。浅层有3对：会阴浅横肌，起自坐骨结节，止于会阴中心腱；球海绵体肌，男性起于会阴中心腱和尿道球部下面的中缝，围绕尿道球部和尿道海绵体后部，止于阴茎背面的筋膜，女性则覆盖于前庭球表面，称为阴道括约肌；坐骨海绵体肌，覆盖在阴茎脚的表面，起自坐骨结节，止于阴茎脚下面。深层有2对：会阴深横肌，位于尿生殖膈上、下筋膜之间，肌束横行，张于两侧坐骨支之间，肌纤维在中线交织，部分纤维止于中心腱；尿道括约肌，位于尿生殖膈上、下筋膜之间，会阴深横肌前方，肌束环绕尿道膜部，在女性，此肌还围绕阴道，称尿道阴道括约肌。 （秦 超） 第二章 肾上腺手术 应用解剖 一、位置与毗邻 肾上腺是左右各一的成对器官，肾周筋膜将其包埋在肾脂肪囊内。肾上腺位于肾脏的内上方，与肾之间有脂肪和结缔组织相隔。肾上腺分为皮质和髓质，皮质为浅黄色，髓质呈棕色。肾上腺质脆，手术时应避免暴力牵拉或钳夹引起出血。右侧肾上腺呈锥体形，左侧肾上腺呈半月形，左侧位置更靠内下方，贴近肾血管。成人肾上腺长为3～5cm，宽3～3.5cm，厚0.5～1cm。每侧重3～7g。（图2-解-1） 右肾上腺后、前面观 左肾上腺前、后面观 图2-解-1 两侧肾上腺后方为膈肌，下方为肾脏。右侧肾上腺腺体前上方为肝右叶，内侧紧贴下腔静脉，分离腺体时应注意避免损伤下腔静脉。左侧肾上腺前面上部隔网膜囊而与胃毗邻，下部与脾脏血管及胰尾直接相邻，前内侧靠近腹主动脉和肾蒂，故手术时须注意避免损伤肾脏和脾脏血管。肾上腺恶性肿瘤可以侵犯上述毗邻器官。（图2-解-2） 图2-解-2 二、血供 肾上腺的血供极为丰富，周边脂肪组织中有许多血管网。肾上腺的动脉分为上、中、下三支：肾上腺上动脉来自膈下动脉，肾上腺中动脉来自腹主动脉，肾上腺下动脉来自肾动脉。小部分也可来源于其他动脉，如腹腔干、肠系膜上动脉、输尿管动脉、睾丸（卵巢）动脉等。这些动脉在肾上腺被膜内形成丰富吻合，分为若干分支再进入肾上腺实质内。 肾上腺静脉血主要通过肾上腺静脉回流，一般为一支，较动脉粗大，右侧注入下腔静脉，左侧较长，注入肾静脉。左侧肾上腺静脉常有分支进入左膈下静脉，手术时应注意。 肾上腺的淋巴注入腹主动脉旁淋巴结，常与肾上腺静脉伴行。（图2-解-3） 图2-解-3 （秦 超） 肾脏手术 应用解剖 一、肾脏的位置和毗邻关系 肾脏位于腹膜后脊柱两侧，约第11胸椎下缘至第3腰椎水平，肾门约平第1腰椎椎体。肾的位置常有变异，可位于盆腔或髂窝，应与肾下垂鉴别。正常情况下，由于肝右叶的关系，右肾稍低于左肾。肾的被膜从内向外依次为纤维膜、脂肪囊和肾周筋膜。肾表面覆有致密结缔组织和少量平滑肌细胞构成的被膜,即肾纤维膜，包被整个肾脏实质。脂肪囊为位于纤维膜外周的脂肪组织，可经肾门深入到肾窦内。肾周筋膜(Gerota筋膜)从腹横筋膜分出后形成前后两层筋膜，包绕肾上腺、肾脏、肾血管、输尿管上段和肾周脂肪。两层筋膜在肾和肾上腺上方融合，前层越过肾前方、主动脉及下腔静脉之前与对侧连续；后层则经肾后方并与腰方肌及腰大肌筋膜相融合，向内附着于椎体（图3-解-1～3）。 图3-解-1 图3-解-2 图3-解-3 肾脏的前方有肋骨保护，上方为肾上腺，外侧为腰方肌，后内侧为腰大肌。右肾前上方为肝右叶，内侧为下腔静脉，前内侧肾门处为十二指肠降部，下