糖尿病社区健康管理.ppt

* * 糖尿病患者社区健康管理 目录 一、糖尿病健康管理的原则和要求 二、糖尿病健康管理的内容和方法 三、糖尿病健康管理现状 四、督导考核 一、糖尿病管理的原则和要求 （一）糖尿病健康管理的原则 目的：建立完善的糖尿病健康管理体系 通过筛查, 及时发现糖尿病患者； 为糖尿病患者建立规范的健康档案； 为患者提供系统、规范的个体化生活方式干预和药物治疗指导。 （二）糖尿病健康管理的基本要求 1、动员 加强社区动员，告知服务内容和意义，使更多的患者和居民愿意接受服务。 2、筛查 鼓励首诊测血糖、确诊 3、随访 上门随访 医生负责，入户与门诊服务相结合。 对未能按照管理要求接受随访的患者，社区卫生服务机构医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 4、记录 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 5、归档 《糖尿病患者随访服务记录表》 《健康体检表》 按居民健康档案要求交由专责人员整理归档。 6、利用 定期整理分析 反馈:向上级部门报告重点问题与重要发现 及时向社区居民与管理对象反馈管理情况，争 取社区居民与管理对象的配合。 调整:根据分析结果及时调整管理方式与管理策略。 二、糖尿病健康管理的内容和方法 （一）服务对象 常住居民 35岁及以上 2型糖尿病患者。 （二）糖尿病筛查和行为干预 1、首诊测血糖： 辖区内35岁及以上常住居民， 每年第一次到社区卫生服务机构就诊, 进行血糖筛查，做好记录。 2、对高危人群进行健康教育、生活方式指导、行为干预，督促其自我保健。 （1）慢性病高风险人群为具有以下特征之一者： ① 血压水平为130-139/85-89mmHg； ② 现在吸烟者； ③ 空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG7.0mmol/L； ④ 血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC6.2mmol/L； ⑤ 男性腰围≥ 90cm，女性腰围≥ 85cm 参考《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》 （2）分类处理：（诊断标准） 空腹血糖≥7.0mmol/L 糖负荷后2小时血糖≥ 11.1mmol/L 糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≥ 11.1mmol/L 建议转诊到上级医院确诊， 2周内随访转诊结果，对已确诊的2型糖尿病患者纳入糖尿病患者健康管理。 （2）分类处理:（糖代谢状态） 空腹血糖受损6.1 ～ 7.0mmol/L（空腹血糖）、糖负荷后2小时血糖＜7.8mmol/L 糖耐量减低 ＜7.0mmol/L（空腹血糖）、糖负荷后2小时血糖7.8 ～ 11.1mmol/L 每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖 生活方式指导和行为干预 督促其进行自我保健管理 3、登记 门诊日志：首诊测血糖登记栏目 首诊血糖异常者:登记筛查本 随访血糖异常者:确诊登记本 糖尿病病人:管理登记本 （三）糖尿病患者社区健康管理 1、建立健康档案 明确诊断的2型糖尿病患者 建档表单包括： 封面、 个人基本信息表、 健康体检表、 糖尿病患者随访服务记录表、 其他医疗卫生服务记录表。 2、随访干预 将糖尿病患者纳入规范管理 建立随访登记表，每年至少面对面随访4次，监测血糖和血压变化 根据病情变化情况增加随访次数 填写《糖尿病患者随访服务记录表》 （四）糖尿病患者随访干预管理 1、测量空腹血糖和血压并评估是否存在危急症状 如出现： 血糖＞ 16.7mmol/L或血糖＜ 3.9mmol/L； 收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg； 意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红； 持续性心动过速（心率超过100次/分钟）； 体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力骤降、妊娠期或哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一； 存在不能处理的其他疾病； 在处理后紧急转诊，对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。