压疮诊疗护理规范2017.09.pdf

胜利油田中心医院 压疮诊疗与护理规范 一、压疮定义 压疮：美国国家压疮咨询委员会 (NPUAP)和欧洲压疮咨询委员会 (EPUAP)联合定义压疮为： 皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。 2016 年 4 月 NPUAP 将 “压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为 “压力性损伤”(Pressure injury)。 二、压疮预防 （一）压疮风险评估 1.评估工具及风险分级 1.1 老年人、内外科成年患者使用 Braden 压疮风险评估量表 （见附件 1）。Braden 量表 得分范围为 6-23 分，得分越高，说明发生压疮的危险越低，15-18 分为低危；13-14 分为中 危；10-12 分为高危；≤9 分为极高危。其中强迫体位患者自动列入高危患者。 1.2 儿童患者使用 Braden-Q 儿童压疮风险评估量表（见附件 2）。Braden-Q 量表得分越高， 说明发生压疮危险越低，16-23 分为低危；13-15 分为中危；10-12 分为高危；≤9 分为极高 危。 2.评估时机 2.1 首次评估：患者入院后 2 小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完 成评估。 2.2 再次评估：评估极高危者每 2 天评估 1 次，高危、中危者每 3 天评估 1 次，低危者 每周评估 1 次，患者发生病情变化时应随时评估。 3.评估记录 3.1 成人 18 分 （儿童 23 分）作为预测有压疮发生危险的诊断界值，Braden 评分≤18 分 （Braden-Q 评分≤23 分），需填写 《Braden/Braden-Q 压疮风险评估护理单》(见附件 3、4)， 并采取有效预防措施。成人总分＞18 分 （儿童总分＞23 分）可终止评分及记录。 3.2 评估为高危及以上的患者，需上报护理部备案；对评估为难免压疮者，科室提出申 报，压疮管理小组成员或科护士长进行复核确认，并提出指导意见。 3.3 患者发生压疮 （含院外）时，一并填写 《住院患者/患儿皮肤压疮报告表》（附件 5、 6），并采取有效护理措施，于 24 小时内上报护理部，压疮管理小组成员或科护士长 3 个工作 日内现场复核指导。必要时请伤口造口治疗师会诊，协助处理。 3.4 对发生的非难免压疮，一并填写 《住院患者/患儿皮肤压疮报告表》，上报护理部， 填报护理不良事件，并纳入质量管理体系。发生科室写出分析报告，一式两份，科室、护理 部各一份，保存 3 年。 3.5 需要转科的患者，《Braden/Braden-Q 压疮风险评估护理单》、《住院患者/患儿皮肤压 疮报告表》一并移交新病区继续填写；患者出院或死亡后，由所在科室保存至少 1 年。 （二）压疮预防措施 1.警示标识：评估存在危险的患者应在床边或其它醒目位置放置 “防压疮”警示标识。 2.皮肤护理：给予有效的皮肤保护可以减少压疮的发生率，免除不良刺激，适当清洗、 更换衣物，禁用碱性护肤品，维持皮肤弱酸性同时保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，在受压 部位使用薄膜敷料、水胶体敷料、泡沫敷料等敷料，可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力， 对于压疮高危患者及高发部位 （枕部、颧骨、肩胛、肘部、骶尾部、髋骨、膝盖、内外踝、 足跟等），应考虑使用多层硅胶敷料来强化压疮的预防。 3.体位安置与变换：合理安置压疮高危患者体位，并协助患者定时改变体位是预防压疮 的必要措施。 3.1 体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用的支撑面 的材质而决定。 3.2 侧卧位时尽量选择 30°侧卧位 （右侧、仰卧、左侧交替进行），除非病情需要，应避 免长时间 90°侧卧位。 3.3 充分抬高足跟，可在小腿下垫一个软枕，操作中要沿小腿分散整个腿部的重量，不 可将压力作用在跟腱上。 3.4 除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过 30°体位、半坐卧位。因病情需要，必须 摇高床头超过 30°体位、半卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在