第六章_社会医疗保险基金筹集与费用支付.ppt

第六章 社会医疗保险基金筹集与费用支付 1 主要内容 第一节 社会医疗保险基金的征缴方式 第二节 需方费用支付方式 第三节 供方费用支付方式 2 统筹基金 个人账户 职工缴纳 的基本 医疗保险费 用人单位缴纳 的基本医疗保 险费的30% 用人单位缴纳 的基本医疗保 险费的70% 建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户 3 保险基金 费用筹集 费用支付 费用支付:是医疗保险职能最终实现的基本途径, 是医疗保险改革中的重点和难点 4 费用支付的概述 5 第二节 需方的费用支付 方式:医疗保险费用支付的途径和方法 起付线 共付法 封顶线 混合支付 6 ㈠扣除保险-起付线 所谓扣除保险(deductibles)，是指被保险人在就医时先自付一笔规定的费用，其余费用全部或部分由保险机构支付。由被保险人自付的医疗费用水平，被称为起付线或起保线。 7 扣除保险制度下医疗费用分布示意图 医疗费用 0 发生概率 起付线 8 优点： ⑴管理成本较少； ⑵增强被保险人费用意识； ⑶有利于保大病。 9 关键即难点： 起付线的确定 过低：费用约束力量弱 过高：抑制需求，小病变大病 10 存在的问题： 超过起付线后，过量服务利用(道德损害)的问题。 11 ㈡共付保险 共付保险(co-insurance)，又称按比例自付，是指保险机构和被保险人按一定比例共同支付医疗费用，这一定比例又称共付率，如共付率80％，即个人支付80％，保险机构支付20％。 12 共付保险制度下医疗费用分布示意图 医疗费用 0 发生概率 13 优点： 操作简单、易于管理； 控制费用； 降低供方医疗服务价格。 14 D C 图形分析 Q P 100 Q2 Q1 80 50 Q3 20 Q4 共付率80% 共付率50% 共付率20% 共付率0% 共付率100% A B’ C’ D’ B Qm 15 关键即难点： 共付率的确定； 过高：抑制需求 过低：不利于费用控制 16 存在的问题： 对不同人群制定相同的共付率，不符合垂直公平原则。 解决：分级共付 不同人群制定不同共付率 17 ㈢限额保险-封顶线 保险机构为被保险人医疗费用补偿设立一个最高限额(封顶线)，保险机构只支付限额内的医疗费用，超出限额的医疗费用由被保险人自己负担。 与扣除保险相反的费用分担方式 18 限额保险制度下医疗费用分布示意图 医疗费用 0 发生概率 封顶线 19 优点： 社会经济发展水平较低时，保证基本医疗服务； 供、需双方行为都可受到控制； 防止小病不治酿成大病。 20 存在问题： 从保险本质来看，大病、重病的发生概率小，但经济风险高，是所有医疗服务中最符合保险原理、最需要保险的部分，在保险方式单一的情况下，难以对大病、重病医疗提供有效保障。 21 ㈣混合保险 混合保险就是将上述扣除保险、共付保险和限额保险的内容结合起来应用的费用分析方式。 对费用控制力度较强。 22 混合保险制度下医疗费用分布示意图 医疗费用 0 发生概率 封顶线 起付线 23 医疗费用 最高限额以上 起付标准以下 起付标准以上 最高限额以下 当地职工年平均工资4倍左右 当地职工年平均工资10%左右 主要从统筹 基金中支付 （个人承担 一定比例） 从个人账户中支付 或 由个人支付 可以通过商业 医疗保险 等途径解决 24 案例： 一位北京退休职工，60岁，个人帐户1200元，患高血压、冠心病，一年内共发生如下几笔医疗费用： 1、门诊：一年支出2200元 起付线1300元以下，个人账户支付; 起付线1300元以上的900元，到大额互助报销: 不满70周岁按70%支付,自付30%，则报销630元，个人自负270元,北京市补充医疗再报销50%，即135元，共765元。 单位补充医疗保险报销：1000至1300元部分报销90%=270元，自负一半135元再报销50%为67.50元，共337.50元。 社保门诊和单位补充保险两项合计报销1102.5元。个人负担1097.5元。加上个人账户的1200元，基本保证职工就医需要。 25 计算步骤： 第一步：社保基本医疗部分 （2200-1300）×70%=630 北京市统一补充医疗保险部分 2200-1300=900-630=270 ×50%=135 合计765元。（医保存折） 第二步：本单位补充医疗保险部分 （1300-1000）×90%=270元 135 ×50%=67.50元