2014年1月份护理查房.ppt

护理体检 生命体征：T36.3 ℃ P63 次/分 R 19次/ 分 BP 144/67mmHg 神志清楚，精神差，贫血貌，自主体位，配合查体。四肢肌力肌张力正常，全省皮肤凹陷性水肿，右侧腰背部淤紫。听诊心律律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。 辅助检查 术前： 各血标本指标无明显异常 CT：中段食道壁增厚，左肺多发可疑 结 节，考虑炎症可能 心脏彩超：左心偏大，左舒张功能降低， 主动脉返流 心电图：窦性心动过缓 上消化道造影：中段食管病变，慢性胃炎 辅助检查 术后：1.16 血常规示：RBC2.47×10 12 /L HGB83g/L WBC11.7×10 9/L 生化示： ALB26.7g/L NA111mmol/L 1.19胸液乳糜定性：阳性 1.22ALB19.8g/L，NA129mmol/L 1.25ALB24.2g/L 胸片：1.14右上肺复张略差 1.21左侧胸腔大量积液 病理：1.16 （中段）食管中分化鳞状细胞癌 主要护理诊断 术前：一、自理能力下降 潜在并发症：皮下血肿、心律失常 术后：一、清理呼吸道无效 二、清理呼吸道低效 三、有管道引流失效的危险 四、恐惧 五、舒适度的改变： 疼痛 六、营养失调 低于机体需要量 七、皮肤完整性受损的危险： 八、有泌尿系统感染的危险 九、预感性悲哀 潜在并发症：出血、肺不张、感染、吻合口瘘、乳糜胸、电解质紊乱 护理诊断及措施 二、、清理呼吸道低效：与痰液粘稠，患者无力咳嗽有关 护理目标：患者能自行咳出痰液，呼吸道通畅 护理措施： 1、q2h定时予翻身拍背，指导患者的有效咳嗽 2、静脉应用化痰药 3、雾化吸入 评价：1.15患者自行咳痰，呼吸道通畅 1.20患者自行咳痰，呼吸道通畅 1.25患者自行咳痰，呼吸道通畅 护理诊断及措施 三、有管道引流失效的危险： 与引流不畅有关 护理目标：各引流管引流通畅 护理措施： 1、正确安装各引流管引流装置，给予妥善固定 2、密切观察各引流管引流的颜色、性状及量 3、定时挤压引流管，防止堵塞 4、告知患者及家属引流的注意事项，防止引流扭曲，挤压而导致引流失效 评价：1.15患者各引流管引流通畅 1.19患者各引流管引流通畅 1.25患者各引流管引流通畅 护理诊断及措施 四、恐惧： 与气管插管 机械吸痰有关 护理目标：患者心理接受并配合操作 护理措施： 1、定时湿化气道，按需给予吸痰 2、吸痰前与患者沟通，告知吸痰的必要性给予心理支持 3、吸痰时动作轻柔 评价：1.13患者能积极配合吸痰操作 1.14拔除气管插管，停此护理诊断 护理诊断及措施 五、舒适度的改变： 疼痛 与手术切口有关 护理目标：患者疼痛减轻 护理措施： 1、保持镇痛泵输入通畅 2、及时评估患者的疼痛程度，遵医嘱应用止痛药物 3、给予患者舒适的体位 4、给予心理疏导，分散患者注意力 评价：1.15 遵医嘱用药后，患者疼痛基本能减轻 1.19遵医嘱用药后，患者疼痛基本能减轻 1.25患者未再诉明显疼痛不适，停此护理 诊断 护理诊断及措施 六、营养失调 低于机体需要量： 与患者术后禁食水有关 摄入量少，消耗量大有关 护理目标：患者营养状况能得到改善 护理措施： 1、遵医嘱给予静脉补充营养 2、术后第二日遵医嘱给予生理盐水鼻饲，刺激肠道蠕动，再予能全力，百普力能营养制剂鼻饲，中间加入米粉、蛋白粉的摄入等 3、密切观察患者血常规及生化等指标的动态指标，了解患者机体状态 4、患者能下床活动时，监测患者体重变化 5、观察患者的皮肤弹性及色泽 评价：1.16 血常规示：RBC2.47×10 12HGB83g/L生化示：ALB26.7g/L 遵医嘱给予红细胞、血浆及人血白蛋白的输入 1.19患者四肢末梢及腰背部水肿明显，人血白蛋白 10gqd静脉输入，胸液乳糜定性阳性予卡文