1月份护理业务查房.docx

护理业务查房记录泉州市洛江区医院护理业务查房记录（每月1次）科室日期主讲人参加人数备注2017.1.8右腹股沟疝护理查房林丽婷一月份外科护理业务查房记录科室：外科查房时间2017.1.8地点外科会议室主持人林丽婷参加人员记录人杜婉萍患者基本情况姓名赖开基床号7床护理级别二级护理性别男年龄68入院时间2017.1.4诊断1.右腹股沟疝 2.窦性心律不齐责任护士报告病人病情（阳性指标）韦青青：7床，患者赖开基，男，68岁，因“发现右侧腹股沟可复性肿物1月余”1月4日10时入院。步入病房，神志清楚，步态正常。T：36.4℃，P:76次/分，R:20次/分, BP:146/76mmHg。查体：腹平软，右腹股沟区及阴囊可扪及大小约4×3㎝大小的柄蒂状囊性肿物，活动性好，表面光滑，质软，无压痛，无波动，左侧腹股沟区未及肿物，平卧位向外环方向压迫可使肿物缩小，返纳消失，指诊见外环松弛，直径月1.5㎝，咳嗽时指尖有异物冲击感。指压内环处增加腹压，肿物不再出现，双侧睾丸在位发育正常。既往史：患者否认其它病史，否认肝炎，结核传染病史,手术及输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：生长于泉州，否认疫病接触史，无抽烟，无喝酒嗜好，否认其它不良嗜。家族史：否认家族遗传性病史。B超示：右侧腹股沟疝。实验室检查：血常规：白细胞5×10*9/L、嗜酸粒细胞 2.8×10*9/L、红细胞4.91×10*12/L、空腹葡萄糖：6.7mmol/l 。心电图：窦性心律不齐。入院后医嘱给予对症处理：外科二级护理，术前禁食12小时及禁水8小时，半卧位休息。定于1月5日上午8:00在连硬麻醉下行“右侧腹股沟斜疝高位结扎+修补术”。向家属交待病情，表示理解。患者于5日上午8:00进手术室，在连硬外麻醉下行“右侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎+修补术。术后去枕平卧6H，传统疝囊高位结扎手术后3～6天方可离床活动。给予沙袋加压6小时。饮食护理：一般病人术后6～12小时可进流质，如米汤、稀藕粉、菜汁、果汁等，第2日进软食或普食，如软饭、面条、鸡蛋糕、切碎煮熟的菜及肉等，以营养丰富易消化清淡饮食为主。术后注意保暖，防止受凉、咳嗽影响切口愈合。保持大小便通畅，有便秘者应及时给通便药物或低压肥皂水灌肠，告知病人排便时勿用力以防疝复发。现术后第三天：生命体征稳定，腹平软，切口敷料干燥完整，切口处略有疼痛不适，阴囊无水肿。现存护理问题、措施及效果林桂红：1睡眠型态紊乱：与环境陌生有关。措施：安排有助于睡眠/休息的环境，如：(1) 保持周围环境安静，避免大声喧哗。(2) 关闭门窗，拉上窗帘。(3) 病室内温度，湿度适宜，被子厚度适宜。(4) 关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。2焦虑与病程时间长、担心疾病预后等有关。措施：经常与患者进行沟通交流，给予心理疏导，取得患者理解并配合治疗。指导家属多与患者聊天，分散注意力。3知识缺乏：缺乏有关术前准备知识。措施：(1)关心体贴病人，及时解答病人提出的问题，尽量满足病人提出的合理要求。(2) 指导病人和家属通过各种途径了解疾病的发生、发展和治疗的护理进展。(3) 与病人讲解手术方式等，让病人了解手术过程。护士长：现在患者处于术后，有关术后的主要护理问题及相应的护理措施。请杜雪华回答一下。杜雪华：1有排尿困难的可能：观察术后患者有无排尿，协助患者排尿，嘱患者早期床上活动，听流水声、按摩大腿内侧、温水坐浴等刺激。2疼痛与手术切口有关。措施：向病人解释疼痛的原因。表示接受病人对疼痛的反应。注意倾听，讨论个体感到疼痛加重或减轻的原因，并采取措施。嘱患者平卧，膝下垫软枕，使髋关节微屈，减少腹壁张力；转移患者注意力。护士长：请责任组长颜瑞雅补充一下术后还存在的护理问题，及相应的护理措施。颜瑞雅：1.有阴囊水肿及感染的危险：确定潜在感染的部位，保持切口敷料干净整洁，被污染后及时更换；遵医嘱使用抗菌药。监测病人受感染的症状、体征；帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。指导并监督搞好个人卫生；各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。密切观察生命体征的变化及有无腹痛等并做好记录，观察阴囊有无出血、血肿等，必要时用毛巾托起阴束，可避免阴囊内积血，减轻阴囊肿胀。 2.自我形象紊乱与排便、排尿方式改变有关。措施：1）尊重病人的隐私，换药时应加屏风保护。2）针对性的进行心理疏导，对他们给予理解、尊重，要富有同情心，责任心，耐心，主动热情的提供帮助。3)家属及朋友要有一个端正的态度，正视现实，振作精神，给病人以关心爱护，通过精心的照顾，建立起治疗信心。3.知识缺乏缺乏预防腹内压力升高的知识。措施：预防复发：预防和处理引起腹内压增高的因素，如注意保暖，防止受凉及咳嗽，及时处理尿潴留、排尿困难及便秘等。告知患者进食高营养、富含纤维素的食物增强抵抗力。需查房解决问题腹股沟疝是外科比较常见的疾