麻醉失误的防范及麻醉安全第四军医大学熊利泽.pptx

麻醉失误的防范及麻醉安全;;经常保持微笑 ;对麻醉医生的要求;案 例;你想过吗？;我国资料;Malpractice hot spots;呼吸心跳骤停56例;病人安全是麻醉永恒的主题;Topics;法国卫生部全国麻醉重大并发症调查;澳大利亚;麻醉死亡率;麻醉死亡率;美国(Lagasse);中国：无全国性麻醉意外调查;武汉几所医院405,604例麻醉 死亡159例，0.4% 普外41.5%，小儿18.2%，胸外15.7% 全麻死亡1％(103/97002)，硬膜外0.47%(36/761960，骶管0(0/3,364) 呼吸道原因47.2%，休克39%，输血8.8% 手术开始前死亡占10.7％ 术中56%，术后 33.3%;津巴布韦;Topics;;;Intraoperative factors found to affect mortality;美国针对麻醉起诉最常见原因;美国已解决的麻醉医疗纠纷（ 4000例, 1980’S-1995年）;;;男，5岁，面部肿瘤;神经损伤;术后失明（非眼科手术）;术后失明（非眼科手术）;儿科麻醉风险;小儿术中心跳骤停的主要原因;麻醉失误的原因(1);麻醉失误的原因(2);麻醉失误的原因(3);麻醉失误的原因（4）;麻醉失误的原因（5）;麻醉失误的原因（6）;麻醉失误的原因（7）;麻醉失误的原因（8）;麻醉失误的原因（9）;具体实例（1）;具体实例（2）;具体实例（3）;具体实例（4）;Topics;失误的防范;防范措施（1）;防范措施（2）;防范措施（3）;上海市;防范措施（4）;加强人才培养;;防范措施（5）;西京医院有定期培训制度;临床思维的培养;穿破硬脊膜后除头痛外，还有其他危险吗？;防范措施;;麻醉质控;;结 语