09.11-CRRT期间药代动力学和药物剂量调整-陈俭.ppt

CRRT期间药代动力学和药物剂量调整 浙江大学医学院附属第一医院 ICU 陈俭 有一个坏消息和一个好消息？ 坏消息！ 要了解CRRT期间各种药物的实际清除情况 很难——影响因素多，可明确因素少 很烦——各种因素还产生相互影响 很贵——药物浓度测定很贵，比药贵！ 滤过系数Sieving Coefficient (S) 通过膜滤过的药物比 S = Cuf / Cp Cuf =超滤液中的药物浓度 Cp = 血浆中的药物浓度 S = 1 溶质完全通过滤膜 S = 0 溶质完全不能通过滤膜 CLHF = Qf x S SC 药物游离度 (fu) 和 滤过系数(SC) 药物CRRT清除的影响因素 药物特性 *蛋白结合率 *表观分布容积 *组织结合率 *分子量 滤膜特性 *通透性 SC 药物滤过系数 肾脏替代的技术方式 *对流 + 弥散 *流速 血流速, 透析液, 超滤量 *CRRT的治疗时长 影响CRRT药物清除的病人的因素 疾病状态 残余肾功能 肝功能 药动学改变 蛋白结合——蛋白水平，低蛋白血症 表观分布容积改变 坏消息！ 药物说明书中没有CRRT相关的推荐意见 已有的主要都是病例报道或者小样本病例资料 有很多的滤器品牌、膜面积不同、滤过量不同，都会影响药物滤除率 已有的报道中相关信息少 很少有报道提供清除量占给药量百分比的数据 很多杂志不愿刊登病例报道 已有的一些人工模型和预测方法缺少大样本临床资料的印证 有什么好消息呢？ 高毒性、窄治疗窗的药物不多 必须依靠血药浓度监测 密切监测治疗的效应 氯化钾 氨基糖甙 万古霉素 洋地黄 ？？？ CRRT时的药物剂量调整 需要频繁的血药浓度测定的药物 氨基糖甙, 糖肽类（万古霉素等） 肾功能不全药物剂量调整参考表 根据近似的病人 肾小球滤过率（GFR）来查询 CVVH 的“GFR”可以近似＝超滤率 (UFR)+残余肾功能 大多数 CVVH 的病人， 可以根据 “GFR” 10 ～50 ml/min的范围标准查询相应的给药剂量 CRRT时药物剂量调整 负荷剂量 不需要调整 负荷剂量只和药物的表观分布容积相关 维持剂量 相应标准参考表 根据测定浓度决定 估算多重影响因素 CRRT时ICU常用药物调整 抗生素——必须达到最低抑菌浓度！ β内酰胺类 头孢类 可以维持正常剂量 美罗培南 可以维持正常剂量 亚胺培南/西司他丁 用药间隔期不能太长 复合制剂抗生素 可以维持正常剂量 CRRT时ICU常用药物调整 糖肽类和氨基糖甙类 替考拉宁 正常剂量甚至增加剂量 ——应监测有效浓度 万古霉素 维持0.25～0.5 q12h ——应监测有效浓度 CRRT时ICU常用药物调整 抗真菌药物 二性霉素B脂质体 维持正常剂量 氟康唑 滤出与超滤量高度相关，因 此相应增加剂量 伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净 不需要调整剂量 CRRT时ICU常用药物调整 镇静剂——Vd大，脂溶性蛋白结合率高，因此CRRT清除率低，不需调整剂量。 血管活性药物——根据血流动力学目标调整 静脉营养——脂肪乳剂不需要调整，氨基酸一般可以根据正常剂量使用 谢谢！ 浙江大学医学院附属第一医院 ICU 陈俭 * 12 * 11 * 27 * 29 * 12 * 11 * 27 * 29