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________人寿保险公司人寿保险投保单 保险单编号 NO.： 投保单编号 NO.： 　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□体检　　□免体检 公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员联系。 第一部分 1．被保险人姓名　　　身份证号码　　　　性别　　出生日期　　　 年　月　日 年龄　　　民族　　　单身□　　　已婚□　　　　职业　　　职业编码 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（此内容由本公司人员填写） 住所（如无特别注明，将以此为通讯地址） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　邮编 电话号码（宅）　　　　　　　　　（办）　　　　　　　　　与投保人关系 2．投保人姓名　　　　身份证号码　　　性别　　出生日期　　　 年　 月　 日 年龄　　　民族　　　单身□　　　已婚□　　　　职业　　　　　职业编码 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（此内容由本公司人员填写） 住所（如无特别注明，将以此为通讯地址） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　邮编 电话号码（宅）　　　　　　　　　　　　　（办） 3．受益人姓名　身份证号码　　性别　 年龄　　住所　与被保险人关系受益份额 　　 　　＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。 4．投保险种 5．保险金额（大写）　　　　　　　　（￥　　） ?　　6. 保险份数　　份 7．保险期限　　　　年　　　　　　　　　　8．缴费方式　　　　缴 9．缴费期　年 10．开始领取年金年龄　岁 11．领取方式　领 12．领取标准　元 3．红利分派方式　　　　　　　　　　　　　　14．保险费　　　元 15．附加险　　　保险金额　　费率　　起保日期　　保险期限　　份数　保险费 16．保险费合计人民币（大写）　　　　　　　　　　　　（￥） 17．付款方式　　　现金□　　　　支票□　　　　自动转账□ 第二部分　告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查） 　　　　　　　。 　　　　　　　投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。 　　　　　　　凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投 　　　　　　　保人”项下的告知事项。 关于被保险人　 1．工作单位名称 　2．过去二年平均年收入　　　元。 3．身高 厘米；体重 公斤 关于投保人 1．工作单位名称 2．过去二年平均年收入　　　元。 3．身高 厘米；体重 公斤 关于被保险人 是　否 　　4．是否从事过现职业以外的职业？ □　□ 　　5. 是否参加或计划参加有危险的运动或消遣？ □　□ 　　6．有无机动车驾驶证？ □　□ 　　7．是否有已参加或正在申请中的其他保险？ □　□ 　　8．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、延或要求加收保险费？ □　□ 　　9．是否服食任何成瘾药物或吸毒？ □　□ 10．（1）是否经常吸烟，如是：已吸________年，每天______支。 □　□ 　　　　（2）是否曾经吸烟，如是：已吸______年，　每天______支。于______年，因为__________　停止吸烟。 □　□ 　　　　（3）是否经常饮酒，如是：已饮______年，　每日______酒（种类），________（数量）。 □　□ 　　11．最近健康状况 　　　　（1）最近一周是否有身体不适？是否服药？是否存在需施行手术的疾病？ □　□ 　　　 （2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗：是否住院或手术？ □　□ 　　　　（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症　 □　□ 　　　　状：疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？ 　　12．过去10年内是否因疾病或受伤住院或手术？ □　□ 　　13．10年内是否患有下列疾病： 　　　　（1）冠心病　心肌梗塞　风湿性心脏病　肺源　　性心脏病先天性心脏病　心肌病　高血压 □　□ 　　　　（2）脑出血　脑梗塞　蛛网膜下腔出血　脑动　　脉硬化癫痫　精神病　酒精中毒 □　□ 　　　　（3）哮喘　慢性支气管炎　支气管扩张症　肺气肿　肺结核 　□　□ 　　　　（4）萎缩性胃炎　溃疡病　溃疡性结肠炎　胰腺炎