咳嗽的诊断和治疗讲述.ppt

咳嗽--最常见的呼吸道症状 一种重要的防御机制, 也是最常见的呼吸道症状，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和异物 不吸烟者慢性咳嗽发病率14－23％ 因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80％以上1，美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医 平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师，平均每个病人做过8.5次检查 咳嗽--最常见的呼吸道症状 1999年，美、加和欧洲止咳药的费用高达7.5亿美元2，临床上，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽，此类患者最易被临床医生所疏忽 很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎” 大量使用抗菌药物治疗无效 因诊断不清反复进行各种检查 不仅增加了患者痛苦，也加重了其经济负担 有关咳嗽的传统认识 咳嗽=呼吸道疾病（支气管炎） 疗效差：多种抗生素治疗无效 费用高：无效的治疗，无益于病人 作为一个临床难题长期困惑着呼吸科医师 有关咳嗽的新的认识 涉及不同解剖部位 :鼻,气管,肺,胃, 食道 分属不同专科: 呼吸、感染、变态反应科、消化、心脏、耳鼻喉科 存在各种原因：感染, 炎症 , 过敏, 反流 治疗：多方面(途径) 各科专家均难于有足够的经验来完整的评估 治疗咳嗽, 需要一个科学规范的诊治指导 咳嗽的解剖学诊断方案程序 Irwin等1981年首先根据咳嗽反射的解剖机制制定了一套诊断和处理慢性咳嗽方案，临床上获得非常好的效果 1990年Irwin对此方案进行修正，增加24 h食管pH值测定项目 Irwin诊断方案在慢性咳嗽病因诊断的研究中发挥了重要作用，基本明确了慢性咳嗽的常见病因 咳嗽反射的解剖学 咳嗽的分类和原因 咳嗽通常按时间分为3类： 急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽 急性咳嗽3周 亚急性咳嗽3～8周 慢性咳嗽≥8周。 咳嗽的分类和原因--急性咳嗽 最常见的病因 普通感冒 咳嗽的分类和原因--亚急性咳嗽 最常见原因: 感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽） 细菌性鼻窦炎 支气管哮喘等 慢性咳嗽 慢性咳嗽原因较多，通常可分为二类： 初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等 胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽） 不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）的定义 咳嗽症状持续8周以上 咳嗽是现有的主要症状 无咯血 有痰或无痰 胸部放射影象正常 无反复呼吸道感染疾病史 慢性咳嗽的常见原因 咳嗽变异型哮喘（CVA） 鼻后滴流综合征（PNDs） 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 胃食管反流性咳嗽（GERC） 这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70%～95% 慢性咳嗽其它病因 其它病因较少见，但涉及面广 慢性支气管炎 支气管扩张 支气管内膜结核 变应性咳嗽（AC） 心理性咳嗽等 病史和体格检查： 仔细询问病史对病因诊断具有重要作用 能缩小慢性咳嗽的诊断范围，得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查 注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、及诱发或加重因素、体位影响，伴随症状等 病史和体格检查： 了解咳痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值 痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病 查体闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管哮喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核 相关辅助检查-诱导痰检查 最早用于支气管肺癌的诊断 诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高，甚至是早期肺癌患者的惟一诊断方法 细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸细胞性支气管炎的主要指标。 采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导 相关辅助检查-诱导痰检查 但开展单位较少 技术简单，易掌握，无需复杂的设备 应广泛推广 相关辅助检查-影像学检查 X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗和相关实验室检查。 X线胸片可作为慢性咳嗽的常规检查，如发现器质性病变，根据病变特征选择相关检查 X线胸片如无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查 相关辅助检查-影像学检查 胸部CT检查，有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。 高分辨CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。 肺功能检查--纤维支气管镜检查 通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等 常规肺功能正常 激发试验可诊断CVA 纤维支气管镜可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、内膜结核等 食管24 h pH值监测： 诊断GERC最敏感、最特异的方法 敏感性89%，特异性100%