第七章 合理用药 2015.ppt

（二） 药物因素 药物本身的作用是客观存在的，无合理与不合理的问题，关键是药物的一些特性容易造成不合理用药。 药物固有的性质导致的不合理用药往往是错综复杂的。 首先，药物的作用和使用因人而异，无论疗效还是不良反应在不同病人身上的表现都不相同，临床上并不存在放之病人皆安全有效的标准治疗方案。 其次，多药并用使药物相互作用的发生率增加，而且合并用药的种类越多，发生药物相互作用的可能性就越大。 药物相互作用通常指两种或两种以上药物联用时产生的一种不良影响，可以是药效降低或失效，也可以是毒性增加，这些不良影响在药物单独使用时不易发生。 多药并用与合理用药 症例1，女，30岁，因呼吸道感染医嘱为红霉素片，每次0.25mg，每日4次，一周后因过敏性鼻炎医生又处方特非拉定，每次60mg，每日2次，10天后患者出现严重心律失常，经抢救并停用特非拉定后，症状缓解。 原因是抗过敏药特非拉定在体内代谢时，需要肝脏混合功能氧化酶CYP－450。并用的红霉素却是一种药酶抑制剂，使血药浓度远远超过治疗浓度，进而引发严重的心律失常。 其他常见的CYP3A4抑制剂还有克拉霉素、环孢素、西咪替丁、西沙必利、咪康唑、伊曲康唑、辛伐他汀、氟伐他汀、维拉帕米（异搏定）等。易受到影响的药物还有阿斯咪唑（息斯敏）、西沙必利、辛伐他汀。 食物对药物作用影响： 国外, 葡萄柚汁的饮料，1998年发现饮用一杯（250ml）葡萄柚汁，可使钙拮抗剂非洛地平的血药浓度增加5倍，可持续24小时。根据系统研究，受葡萄柚汁影响最大的是尼鲁地平、非洛地平，比较大的是硝苯地平（心痛定）、尼卡地平、尼群地平，再次为维拉帕米（异搏定），受影响最小的是地尔硫和氨氯地平。影响大的几种药物，同服后可引起血压显著下降，心率加快等不良反应。 葡萄柚汁还可以使催眠药咪达唑仑、三唑仑，抗过敏药特非拉定、抗排斥反应药环孢素，以及促胃动力药西沙必利血药浓度增高，如可使西沙必利血药浓度增加43％，而清除率减少28％，容易发生室性快速性心律失常。因此服药期间最好停饮葡萄柚汁。 相互作用因人而异 　　因为药酶是一种蛋白质，它产生多少和质量好坏是由人体基因所控制，而人体又因种族的不同而有遗传多样性。 药酶较少的这类人群称为“慢代谢者”，易药物蓄积中毒。 如止咳药可待因、右美沙芬；抗抑郁药丙咪嗪、麦普替林、帕罗西汀；抗精神病药氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇等；心血管病药卡托普利、美托洛尔、美西科、普罗帕酮（心律平）、普萘洛尔、噻吗洛尔、育享宾；以及苯海拉明等。抑制CYP2D6的有奎尼丁、帕罗西汀以及氟西汀。如这3种药与上述药物合用就会发生严重不良反应。代谢药物是普萘洛尔和质子泵抑制剂奥美拉唑（洛赛克），CYP2C12的典型抑制剂是氟西汀和氟伏沙明。 目前临床最多见的是红霉素与特非拉定、或西沙必利合用引起严重心脏毒性，甚至可致死亡。 外界因素 外界因素包括： 宏观方面有国家的卫生保健体制、药品监督管理、药政法规以及社会风气等。 中观层次的有企业的经营思想和策略、医疗机构的宗旨和主导思想、大众传播媒介的社会公德等。 微观层次的包括个人的道德观念、行为动机、文化背景、受教育程度以及传统习俗等诸多方面。 三、不合理用药的后果 不合理用药必然导致不良的结果，这些不良后果有些是单方面的，有些是综合性的，有些程度较轻，有些后果十分严重。 （一）延误疾病治疗 用药不对症，给药剂量不足，疗程偏短，合并使用药理作用相互拮抗的药物等不合理用药，直接影响到药物治疗的有效性，轻者降低疗效，重者加重病情，延误最佳治疗时机，或导致治疗失败。 药物治疗不彻底往往使疾病得不到根治，容易复发，增加病人痛苦和治疗的难度。 滥用抗微生物药物，极易使病原微生物产生耐药性，降低治疗效果。更为严重的是破坏了人类生存微环境的和谐，人为制造出危害人类生命而且无法有效对抗的顽敌。 （二）浪费医药资源 不合理用药可造成药品乃至医药资源（物资、资金和人力）有形和无形的浪费。有形的浪费是显而易见的不合理消耗，如无病用药、多开不服、重复给药和无必要的合并使用多种药物。 无形的浪费往往容易被医药人员和病人忽视。处置药物不良反应和药源性疾病，要增加医药资源的耗费。 药物不良反应和药源性疾病的病原都是药物，差别在于造成的后果和对病人的危害程度。 1. 药物不良反应：“药物在正常的人用剂量下，用于疾病的预防、诊断、治疗或调节生理功能时发生的有害的或非期望的反应”。(WHO,1972) 药物不良反应主要包括：①副作用；②毒性作用；③过敏反应；④继发反应；⑤特异性遗传反应；⑥致癌、致畸、致突变作用；⑦细菌、病毒、寄生虫等致病原的耐药性；⑧二重感染；⑨后遗反应；⑩药物依赖性等。 （三）产生药物不良反应甚至药源性疾病 根据药物不良反应的发生机制，又可将其分为A型和B型两大类。 A型：由药物的药理作用