鼓室成形术及术后听力的影响.doc

鼓室成形术及术后听力的影响 一 概述 1952年z?llner和wullstein开展了鼓室成形术，并按生理功能将此类手术分为四型。近年来，由于鼓室成形术的迅速发展，要求手术分型能反映下述特点：各型的适应对象，清除病灶采用的进路，听骨重建方式，赝复物的性质，新鼓室的特征和是否分期。故除鼓膜闭合修补术外，鼓室成形术还可分为五类：鼓膜成形加听骨重建术（ⅰ型）、联合进路鼓室成形术技术（ⅱ型）、改良乳突根治加鼓室成形术（开放技术）（ⅲ型）、分期鼓室成形术（ⅳ型）和内耳开窗术（ⅴ型）。 二 适应症 慢性中耳乳突炎、胆脂瘤性中耳炎、鼓室硬化症、外伤引起的中耳传音系统的缺损，均可在急性炎症控制后行鼓室成形术。 三 手术器械 除一般的外科器械外，应备电钻1只，钻柄2只（其中有只弯柄），切割钻头1套，金刚石钻头1套，吸引管1套，耳显微外科手术器械1套，自持乳突拉铯3只，单极电凝器一只，双极电凝器一只。 四 术前准备 1、乳突摄片，必要时摄ct片，以清晰的了解病变范围。 2、听力检查 电测听检查，声导抗测听，表音叉检查。 3、咽鼓管功能测定 同鼓膜修补术。 术前检查能大致确定手术类型，但有时需在术中根据具体情况灵活变更。 五 手术方法 侧头平卧，同侧肩部稍垫高，头部以宽胶带固定。 （一）鼓膜成形术和听骨重建 适应于鼓膜穿孔同时有砧骨缺损者 1、切口 同鼓膜修补术耳后进路。 2、听骨重建 在暴露鼓室并检查无胆脂瘤或其他隐匿病灶后，以微型弯铯分离砧骨和周围组织粘连处，然后取出残缺的砧骨，以蚊式血管钳夹住砧骨，以0.4mm直径的金刚石钻头磨去长突，在近砧骨体旁靡一凹沟，放置锤骨柄，磨去砧骨短突的尖部，并磨出一臼状凹陷，使之盖在镫骨头上。 3、修补鼓膜、复位缝合，同鼓膜修补术 （二）联合进路鼓室成形术 适用于上鼓室内陷性胆脂瘤或较早期的后天性原发性胆脂瘤。因术后乳突腔不向外开放，故又称闭合式或完壁式鼓室成形术。 此术式使患者能在术后获接近正常的解剖及功能之中耳结构。 切口 同鼓膜修补术耳后切口。 暴露鼓膜、鼓室 将耳道上、下、后壁的皮肤连骨膜一起???离，深达鼓环。用电钻磨去外耳道隆起的部分及外耳道底壁，以便看清鼓膜和鼓室的全貌，易于清理病灶，作门形皮瓣向前翻起备用。 完成乳突“骨骼化”（或谓“轮廓化”) 用电钻磨开乳突骨质，磨去所有的乳突气房或板障，仅留一层薄的骨质壁保护住天盖下的脑膜及乙状窦（按“骨骼化” 的要求，骨壁应薄到能隐约见到脑膜上桃红色和乙状窦的蓝紫色），开放窦脑膜角，角间小房要彻底磨去，循窦脑膜角向内，必达鼓窦。 清理鼓室和乳窦腔内的病变组织，经可称乳突切除术。 充分开放上鼓室 在骨性外耳道上方的颧弓处，用电钻扩大、磨薄外耳道上壁，开放上鼓室。取出砧骨，在锤骨颈水平（鼓膜张肌附着点上方）切下锤骨头。此段工作称上鼓室切除术。 开放后鼓室　在砧骨短脚下方，外半规管前下侧，相当于鼓索神经的内侧作为后鼓室开放的起点，在乳突侧以细钻头逐渐磨薄外耳道后壁，使之成一薄如蛋壳的骨壁，然后在面神经乳突段骨管和鼓索神经之间作一通道（后鼓室即已开放）。此时，面神经隐窝的镫骨等构造就清楚可见，清除病变组织，此即后鼓室开放术。重建听骨链 取自体或异体砧骨，磨成双关节“新砧骨”，用以连接锤骨柄和镫骨。 重建鼓膜 在耳后切口上方用拉钩提起皮肤和皮下组织，稍加分离，大片颞肌筋膜则可暴露，按需要取下大小合适的筋膜，在有机玻璃板上清理后，植入鼓膜穿孔的残边内侧，其余的贴在外耳道骨壁表面。 鼓室成形术ⅲ型伴改良乳突根治术 适用于病灶较为广泛的胆脂瘤性中耳炎和慢性中耳乳突炎。 切口 同鼓膜修补术耳后切口，再作含上、中、下三壁皮肤的外耳道内、外切口。在内、外切口上端连线剪开前上皮肤，再用环切刀自内切口下端将切口和上连线成平行走向，切开耳道前下壁皮肤，仔细剥离后，以细长的薄铝片一端固定在乳突自持拉钩上，另一端压在皮瓣上予以保护。 完成乳突“骨骼化”磨去外耳道骨性后壁、底壁大部及上壁悬垂的骨质，暴露整个鼓环（或鼓沟）。再以金刚石钻头或细纹钻头廓出鼓室段和垂直段的面神经骨管，彻底消除面神经管周围的小气房及胆脂瘤、肉芽、鼓人的硬化灶等病变组织，并剥除侵入鼓室的鳞状上皮。 检查咽鼓管是否通畅可用直径1.0mm的塔呋隆空心管从咽鼓管的鼓口插和，经咽口进入鼻咽部，管长需8cm左右。 暴露镫骨 用微铯和小肉芽钳清理卵圆窗龛内的胆脂瘤和肉芽组织，动作必须细心、轻柔、触及镫骨时有骨性感，细心的剥除镫骨表面所有的鳞状上皮。 鼓膜重建 去除残存鼓膜的内层上皮，在耳后切口的上方取颞肌筋膜，清理后将筋膜的前缘置于残存鼓膜的前部内层，忠中搁在镫骨头上，后方则贴在面神经骨管上，形成以面神经管水平段为上壁、垂直段为后壁的矮鼓室。 作人造鼓沟