第七章 精神分裂症的治疗.doc

第七章　 精神分裂症的治疗在精神分裂症头年，症状增加速率最快；在精神分裂症诊断头年，自杀率高达，故首次发作的理想治疗尤为重要。精神分裂症的治疗分个阶段：急性阶段（头～周）、稳定阶段（～个月）和维持阶段（个月到下次复燃）。第一节 精神分裂症的急性期治疗急性精神分裂症的处理，不但需要经验，而且需要法规，年美国精神病学杂志推出一本增刊，题为“精神分裂症病人治疗的实践指导”，这里将结合近年相关文献，介绍该指导的急性精神分裂症治疗部分。 ．核心症状　 阳性症状用典型抗精神病药（如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇）效果好，不典型抗精神病药对阳性症状也有效，但氯氮平不良反应多而重，其他药物太贵，不值得首选。阴性症状用典型抗精神病药多无效，惟舒必利可一试，常需用不典型抗精神病药，以氯氮平疗效最好，但不良反应最大（粒细胞缺乏可致命），其他药物效果有限。认知障碍一般是指望用利培酮、奥氮平或奎硫平改善，但效果也不很理想。 ．伴发症状　 抑郁症状用不典型抗精神病药（如氯氮平、利培酮或奥氮平）；激越病人用口服镇静性抗精神病药（如氯丙嗪或氯氮平），也可用利培酮口服液辅以苯二氮类药物；如不肯口服，非胃肠道使用氟哌啶醇、齐拉西酮和奥氮平，联合或不联合氯羟安定。对持续自杀观念或行为、持续敌意、攻击行为或迟发性运动障碍病人，首选氯氮平。 ．不良反应　 不典型抗精神病药的不良反应轻，是指锥体外系反应、迟发性运动障碍和高催乳素血症轻（利培酮以上也轻不到哪里去），但体重增加、高血脂和高血糖效应则比典型抗精神病药为重。所以准确地讲，典型与不典型抗精神病药的不良反应是各有特点，而不能笼统地说是谁轻谁重，具体病人对哪种不良反应易感，就应避免使用哪种药物。 对锥体外系反应、迟发性运动障碍和催乳素升高敏感者，应避免使用高效价药物，可选用奎硫平和奥氮平。 对体重增加、高血糖或高血脂敏感者，应避免使用氯氮平和奥氮平，可选用齐拉西酮和阿立哌唑。 对直立性低血压易感者，应避免使用氯丙嗪和氯氮平，可选用奋乃静。 对间期延长易感者，应避免使用甲硫哒嗪和齐拉西酮，可选用氟哌啶醇。 对粒细胞缺乏易感者，应避免使用氯氮平，可选用奋乃静。 ．治疗不合作　 对反复不坚持药物治疗，可选用长效注射抗精神病药制剂。但长效注射制剂数月才达稳态，清除慢，医生不易调节剂量，故一般不用于急性精神病发作。 ．代价／效应　 利培酮远贵于典型抗精神病药，其改善效应应与付出代价相权衡。对白领阶层，改善认知功能可能有益于恢复工作，工作收入足以支付利培酮费用；而对贫民，即使改善认知功能，其工作收入也难支付利培酮费用。且利培酮改善认知功能通常是与氯氮平比，而与奋乃静比则未必优势到哪里去，这方面研究尚未见到。 ．一线药物　 在美国，不典型抗精神病药是治疗急性精神分裂症的一线药物，如果既往对典型抗精神病药有效，或病人宁愿用典型抗精神病药，才首选典型抗精神病药。在中国，出于经济考虑，如以阳性症状为主，还是首选典型抗精神病药为妥，如以阴性、认知或心境症状为主，才有理由首选不典型抗精神病药。除氯氮平外，尚无证据表明，哪种不典型抗精神病药效果比另一种更好，但对具体病人而言，不同药物效果可能有明显差别。．理想剂量　 对多数病人来说，典型抗精神病药的理想剂量是在“锥体外系反应阈值”上，此时病人的疗效好，且僵硬反应轻微；超过该剂量时疗效不增加，但锥体外系反应增加。不典型抗精神病药的理想剂量一般达不到“锥体外系反应阈值”。 ．儿童和老人的用药特征　 儿童肝脏比成人相对大，代谢能力相对强，要取得同样疗效，服用的千克体重剂量需比成人为高。反之，老人的脂肪含量增加，分布体积大，半衰期长，用药量比成人低。老人倾向用高效价药物，如氟哌啶醇起始量（一片的）一日二次，逐渐增至以内；奋乃静起始量，逐渐增至以内；利培酮起始量一日二次，逐渐增至一日二次。 如不能耐受锥体外系反应，可用奥氮平起始量，周内渐增至治疗量；或奎硫平起始量一日二次，渐增至～。如上述药物无效，可慎重改用氯氮平，每周增量一次，直至以内。即使氯氮平剂量低，老人是否能耐受仍有争议，故宜谨慎使用。 ．女性的用药特征　 用典型抗精神病药研究表明，女性用药起效快，改善明显，即使考虑到体重因素，女性所服剂量仍比男性为低，可能是女性雌激素比男性为高，雌激素有阻断受体效应，可强化抗精神病效应。正因为雌激素阻断受体，故用抗精神病药的急性锥体外系反应和迟发性运动障碍比男性为多，血清催乳素水平比男性为高，高催乳素水平又抑制雌激素和雄激素水平，故女性的药源性性功能障碍比男性为多。 ．足量足程　 在足量足程中，要强调足程，而不是高剂量。等对例精神分裂症病人用氟哌啶醇阈剂量（平均）天后，的病人有效，然后将有效者和无效者随机分配使用氟哌啶醇阈剂量或阈剂量的～倍治疗，持续治疗天，阈剂量组又有的有效，与高剂量组无显著差异，但高