课件：抢救记录、死亡记录和死亡病例讨论记录罗水保.ppt

* （一）死亡记录书写要求 1、死亡记录是指经治医师对死亡患者在住院期间诊断治疗和抢救经过的记录。应当在患者死亡后24小时内完成，上级医师审签。记录死亡时间要精确到分钟。死亡记录另立专页。 2、死亡记录的内容包括入院时间、死亡时间、入院时情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * ①入院情况：包括主要症状、体征，有意义的辅助检查结果等。 ②诊疗经过：记录患者住院后病情演变和诊治情况,重点记录死亡前的病情恶化和抢救经过。 ③死亡诊断：包括患者死亡前的各种疾病。 ④死亡原因：指导致患者死亡的直接原因。 * 解释几点基本概念 死亡诊断　　　(包括患者死亡前诊断的各种疾病) 主要诊断 所谓主要诊断，也就是主要疾病。所谓主要疾病，就是对患者的健康和生命危害最大，化费的医疗精力最多，住院时间最长的疾病。在患者死亡前诸多的疾病诊断中，首先要选择好主要诊断，放置诸多疾病诊断的第一位。主要诊断一般就是一个。 次要诊断 指主要诊断以外的其他诊断。其他诊断可以有很多个；要分清主次，按顺序排列。并发症列在有关疾病之后，伴发病排列在最后。 死亡原因 主要死因 即导致死亡的原发疾病，与主要诊断，也就是主要疾病相一致。 直接死因 指导致患者死亡的直接原因，也就是主要疾病的致命性并发症。直接死因也往往只有一个。 辅助死因 指主要死因以外的疾病，与主要死因、直接死因无明显因果关系的疾病。 * 在死亡记录里的死亡原因仅指导致患者死亡的直接死因。 在死亡记录里,对死亡诊断和死亡原因的填写内容必须与抢救记录、死亡病例讨论记录、病案首页的相关内容一致。所以，管床医师在书写死亡记录的时候要考虑到死亡病例讨论记录，不明确时应该和上级医师或科主任商量，不能擅自填写。 * 比如一晚期原发性肝癌患者，出现肝性脑病症状，最后昏迷了，最后死亡了。他的主要疾病（主要诊断）就是原发性肝癌；直接死因就是肝性脑病。你不能把他的肝性脑病作为主要诊断，因为肝性脑病是他的原发性肝癌的致死性并发症。在住院期间,他可能还发生过低血糖，发生过水、电解质失调，发生腹腔内感染，发生过肾功能衰竭，这些都是次要诊断，也就是患者死亡的辅助死因。 * 还有一个死亡机理的概念。不能把死亡机理作为死亡原因。死亡机理是疾病死亡时的生理生化过程，是一个病理经过。比如病人临终时到最后都有心跳、呼吸停止，呼吸衰竭，循环衰竭。一般不要把呼吸循环衰竭作为死亡原因。 * 　（二）死亡记录书写格式 * 科室　　　　 死 亡 记 录　　　 住院号　　　　　 姓名：　　　　 入院日期： 性别：　　　　 死亡时间：(精确到分钟) 年龄：　　　　 住院天数： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过：（重点介绍病情演变、抢救经过） 死亡诊断： 死亡原因：　 　　　　 医师签名：上级医师×××/经治医师×××　 * 　　（三）死亡记录示例 * 　科室：血液科　　　　 死 亡 记 录　　　 住院号　　　 　　　　　　　姓名：赵×× 　入院日期：2014-06-14,10:30 　　　　　　　性别：男 　死亡时间：2014-07-11,04:50 　　　　　　　年龄：32岁 　住院天数：25天。 入院情况：患者因低热、乏力、头晕，全身骨骼疼痛1个月入院。体检：T 37.8℃，P 120次/分，R 22 次/分,BP 120/70mmHg。贫血貌，四肢皮肤散在出血性斑点。颈旁及腋下淋巴结如黄豆至蚕豆大小，胸骨压痛。双肺未发现异常；心率120次/分，节律整齐，心尖区可闻及2/6级吹风样收缩期杂音。肝右肋下2cm，质软，轻压痛；脾左肋1.5cm。实验室检查：Hb 60g/L，WBC 2.5×109/L，幼稚细胞37％，血小板40×109/L。骨髓检查提示增生极度活跃，病理性早幼粒细胞47％。 入院诊断：急性早幼粒细胞白血病 诊疗经过：住院期间经用COAP方案化疗3个疗程，骨痛好转。但自7月6日起出现持续高热,皮肤、黏膜出血加重,并且出现黑便。Hb降至42g/L，WBC 2.0×109/L，血小板20×lO9/L，凝血酶原 * 时间20秒,3P试验(+),纤维蛋白原1.5g/L；血培养生长大肠杆菌。给予物理降温，静脉滴注氨苄青霉素、庆大霉素控制感染，输血，并给糖皮质激素、肝素、低分子右旋糖酐等药，治疗5天病情无好转。患者于20l4年7月11日凌晨2