五月份病历考评.doc

五月份病历考评 骨科 管床医师：李晶鑫 计73.5分 病人姓名：唐 亮 ⑴入院记录： ①体查：P 86次/分（护士三测单 96次/分） －0.5分 ②入院诊断：右胫骨下段骨折——依据是县人民医院DR：右胫骨下段骨折，但病历内无报告单复印件； －1.0分 ⑵病程记录： ①科主任查房记录：9:00查房，“主任查房建议查心电图，心电图正常”。（查看心电图报告单，病人8:13已做了检查）——a.记录不真实；b.第一次科主任查房记录大部分为现病史、体查的复制，对病情的分析及诊疗意见记录较少； －1.0分 ②4月23日查房：“今予以查腰椎正侧位检查”——a.这里的检查是何意？b.既无受伤部位补充描述、又无专科体查描述，为何入院第三天要做腰椎正侧位“照片”？c.临时医嘱中无此检查医嘱，23日以后的病程记录中对此检查无任何信息回集； －0.5分 ③术后首次病程记录：“术中出血少”（手术记录中出血量约300ml）——多少是少？多少是多？ －0.5分 ④4月29日查房：“患者昨日复查血常规：WBC 10.4×109/L N80.8%血沉102mm/h）”并没有与入院血常规对照（WBC 9.5×109/L N75.8%）又没有做血沉异常分析； －0.5分 ⑤5月11日查房：“血常规基本正常（血常规：WBC 6.0×109/L N38.2%）血沉48mm/1检查（应该是/h，检查二字多余），炎症控制欠佳，今继续抗炎对症支持治疗”——a.4月29日（术后第三天）血沉102mm/h、5月5日血沉78mm/h、5月8日血沉70mm/h，为何血沉从102mm/h 降至48mm/h才提示炎症控制欠佳？b.何以凭动态降低中的48mm/h血沉结果判断是“炎症控制欠佳”？（血沉是一项非特异性的化验项目,单一的血沉加快并不能确定患有哪种病，何况组织损伤和坏死，如大范围的组织坏死或损伤、大手术导致的损伤，心肌梗死、肺梗死、骨折、严重创伤、烧伤等疾病亦可使血沉加快，4月28日血象WBC 10.4×109/L N80.8%、5月5日血象WBC 6.9×109/L N33.2%、5月8日血象WBC 5.8×109/L N39.2%、5月11日血象WBC 6.0×109/L N38.2%，4月28日后复查血常规都基本正常，血沉也从102mm/h降至48mm/h）c.既然是“炎症控制欠佳”，为什么不做治疗方案的调整，“今继续抗炎对症支持治疗”？d.未调整治疗方案，继续抗炎对症支持治疗三天后（5月15日），复查血沉17mm/h，这也是对“炎症控制欠佳”存有疑问的佐证； －2.0分 ⑥重要记录缺失——此为骨折手术病案，术后只要条件允许，应行手术复位后DR复片，虽然有术后DR复片报告单，但病程记录中通篇找不到该项内容的记载, 《病历书写基本规范》第二十二条“ 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义……”； －1.0分 ⑦5月15日查房记录：“患者今日复查血常规基本正常，血沉17mm/h，炎症基本控制……予以协助办理出院手续”——出院前未作血常规复查（病历中找不到化验结果）； －2.0分 ⑶麻醉记录：麻醉记录单中无出血量记录；（麻醉医师责任） ⑷麻醉术前访视记录缺失；（麻醉医师责任） ⑸麻醉术后访视记录缺失：（麻醉医师责任） ⑹手术记录 ①本人未覆盖签名； －1.0分 ②无手术者签名——特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名； －1.0分 ③参加手术人员多处不符：麻醉记录单上是陈长庚、唐玉