临床科室质量督导检查表.doc

成都台双医院临床科室质量督导检查表 科室 得分 检查日期 序号 检查项目 分值 工作要求检查方法判定结果 判定情况记录 得分 1 科室资料齐备 5 1、科室资料不全；科室技术人员齐备清单（含学历、执业证书、资格证书、专业职称证书等技术资历证明材料复印件）未整理。得1分 2、科室资料齐备，内容流于形式，应付检查；科室技术人员齐备清单（含学历、执业证书、资格证书、专业职称证书等技术资历证明材料复印件）基本整理。得2分 3、科室资料齐备（科室概况、人员配备、技术水平及其资格、工作计划、工作总结、培训计划及实施，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务，负责每月专题研究本科室医疗质量和医疗安全工作，有质量管理小组会议记录）；科室技术人员齐备清单（含学历、执业证书、资格证书、专业职称证书等技术资历证明材料复印件）已整理。得3分 4、达到3并在科室的质量管理小组会议记录与活动中体现和推进质量管理与持续改进工作中的地位与作用（用近期案例说明）。得4分 5、达到4并有主题内容，能针对本部门质量管理的缺陷与问题，有开展质量工作的记录，并取得改进的效果。（用近期案例说明）。得5分 2 医疗质量与核心制度的管理 20 检查项目：抽查5份运行病历（询问病人住院医师有无查房2次/日、主治医师查房1次/日、副主任医师查房2次/周）；查看三级医师查房记录、疑难危重病例讨论记录、死亡讨论记录等各种记录本；检查临床路径及单病种开展情况{开展科室要查医院临床路径实施方案、临床路径实施流程、临床路径病种表单、科室试点小组成员名单、临床路径（单病种）自查报告、临床路径（单病种）个案评价登记表，每季度进行一次统计分析、查找原因、持续改进措施}；检查平均住院日统计、分析；住院时间超过30天的患者进行重点监测、分析、评价；重点病种、重点手术相关指标的统计分析；核心制度知晓率提问（2人）。 扣分标准：未按三级查房制度查房扣1分；发现1份病历中体现不出三级查房制度，或查房记录体现不出上级医师水平、发现复制粘贴现象扣2分；死亡病例讨论记录本、疑难危重病例讨论记录本、病人出入院登记本、医生交接班本、业务学习记录本、科务会记录本、危急值报告本，缺一项扣5分，发现一项记录不规范或字迹潦草扣2分；医院要求开展临床路径和单病种的科室未开展扣5分，临床路径表单或单病种表单填写不规范发现一例或上述检查项目中缺一项扣2分；平均住院日、住院时间超过30天的患者、重点病种、重点手术相关指标的分析等项目缺一项扣2分；核心制度提问两人，有1人回答不全扣2分 3 “三基”培训与考核 5 1、科室无医务人员“三基”培训计划和实施方案；未按计划和方案进行三基训练和考核；仅有考核结果。得1分 2、科室有医务人员“三基”培训计划和实施方案；按计划和方案进行三基训练和考核；有“三基”考试卷和考核结果。得3分 3、科室有医务人员“三基”培训计划和实施方案、内容详细、有针对性；按计划和方案进行三基训练和考核、记录详细完整、有针对性；有“三基”考试卷和考核结果，考试有针对性。得5分 4 医疗安全 25 1、科室无本专业诊疗技术、操作常规；科室无医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理；落实手术分级制度、准入管理记录不健全；实行重大手术、专家手术报告、审批与医务部核对有漏报情况（3例以上）；医务人员对危急值报告制度、医疗不良事件报告制度、病情评估管理制度、手术安全核查制度、非计划再次手术管理制度等制度知晓率不全，在临床工作中落实不到位。得5分 2、科室有本专业诊疗技术、操作常规；科室有医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理；落实手术分级制度、准入管理有记录；实行重大手术、专家手术报告、审批与医务部核对无漏报情况（1例以上，3例以下）；医务人员对危急值报告制度、医疗不良事件报告制度、病情评估管理制度、手术安全核查制度、非计划再次手术管理制度等制度基本知晓，在临床工作中基本落实。得15分 3、科室有本专业诊疗技术、操作常规详细规范；科室有医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理记录并有动态持续改进；落实手术分级制度、准入管理有记录；实行重大手术、专家手术报告、审批与医务部核对无漏报情况；医务人员对危急值报告制度、医疗不良事件报告制度、病情评估管理制度、手术安全核查制度、非计划再次手术管理制度等制度知晓率全面，临床工作中已落实到位，符合要求。得25分 说明：第二项及第三项要求手术科室准备。 5 医疗指标 10 工作量：与去年同期