胸内手术的麻醉胸内手术的麻醉.doc

胸内手术的麻醉 一、对病人的评估与术前准备 1. 病人评估 开胸非心脏手术的麻醉，由于体位的改变，开胸后胸内压的 变化、纵隔移位及单肺通气等对呼吸功能和循环功能病理生理的影响，对麻醉管 理术中监测提出了更高的要求。术前对病人的评估重点应了解呼吸和循环代偿 功能的状态。对围手术期心肺功能的危险作出判断。 (1) 病史与体检：重点了解有无心肺疾病史、症状与体征。 肺部疾患主要表现为咳嗽、痰量增多、呼吸困难、胸痛，咯血、肺内啰音如哮 鸣音等。 对气道分泌物较多者，应了解24小时排痰量及性质。注意支气管扩张或肺 脓疡的严重程度。术前应给予抗生素治疗，雾化吸入，体位引流，待感染控制，排 痰量明显减少后，方可安排手术麻醉。 呼吸困难者，除说明病情较重外，应明确肺疾患的性质、程度，判断肺部疾患 属阻塞性肺损害亦或限制性和混合性肺损害，同时应注意有无心脏病引起的呼 吸困难。 咯血：应注意咯血量。急性大量咯血可阻塞呼吸道导致窒息。术前应正确 评价病人心血管功能状况及代偿能力，对伴有下列疾患者会降低麻醉的耐受性， 应给予高度重视：①有高血压病且血压未得到有效控制；②糖尿病、③肥胖、④心 脏病、⑤慢性心力衰竭。 原发性高血压病：如血压持续高于180/110mmHg时，心脑血管意外发生率 明显增加，术前应给予系统内科治疗和准备。 糖尿病病人存在机体代谢紊乱和心血管及肾脏损害，以及易感染等危险因 素。术前空腹血糖应控制在8mmol/L左右。酮体应为阴性，急诊病人亦应防止 发生酮症酸中毒，以致发生不可逆昏迷。 (2) 实验室及特殊检查：除常规检查及肝肾功能检查外，术前应做动脉血气 分析，了解肺通气和换气功能。 心电图如有：P波2.5mm；电轴右偏；右室肥大；完全性或不完全右束支传 导阻滞，往往表明病人有右心超负荷。 开胸手术前麻醉医师应亲自阅读胸片(正侧位)或断层片及CT，以了解病 人有无气道受压及偏移程度，估计气管插管难度及气道通畅度；有无肺不张、肺 部感染、肺大泡、肺脓疡，明确健侧肺或非开胸侧肺保护问题。 (3) 肺功能检查：除肺功能简易评估法外，有条件的医院应常规做肺功能测 定：通过测定最大通气量(MVV)，第一秒用力呼气量(FFV1)，残气量/肺总量 (RV/TLC)，肺弥散率(PL)，结合血气分析来判断肺功能及手术危险性(见 表6)。 表6 术前肺功能评定标准 肺功能评定 最大通气量(MVV) 残气量/肺总量 第1秒用力呼气量 (RV/TLC) (FFV1) 正常 75% 35% 70% 轻度损害 60%～70% 36%～50% 55%～69% 中度损害 45%～59% 51%～65% 40%～54% 重度损害 30%～44% 66%～80% 25%～39% 极重度损害 29% ＞81％　　　　　　24% 重度：三项中至少两项达重度损害； 中度：三项中轻中重度损害各一项；或有两项中度损害。 2. 术前准备 控制急性呼吸道感染和治疗慢性肺疾病： (1) 戒烟：至少两周以上 (2) 应用抗生素治疗 (3) 药物控制支气管哮喘或喘息性支气管炎 (4) 平喘祛痰治疗 (5) 体位引流 (6) 持续低浓度(25%～35%)氧吸入 (7) 治疗肺心病 (8) 纠正营养状态 二、麻醉选择与处理 1. 麻醉前用药 胸内手术病人麻醉前应依病人年龄、全身状态、麻醉方法， 在药物种类、给药时间和途径上应个体化，区别对待。手术前一天晚可依病人精 神状态给予适量的地西泮或咪达唑仑，促其入睡。 肺、肝功能好的病人应常规给予术前用药。已有低氧血症和高碳酸血症的 病人，术前禁用有呼吸抑制作用的药物。 2. 麻醉选择 开胸手术及麻醉常严重干扰呼吸循环生理功能，处理不当， 极易发生严重意外和并发症。术前正确评价病人情况，合理选择麻醉方法，用药 组合，用药时机和剂量十分重要。全麻药物的选择应以镇痛、镇静作用好，对心 血管系统抑制轻，术毕清醒快，无组胺释放，对气道无刺激，不增加分泌物为原 则。 麻醉可选择全身麻醉(静吸复合或静脉麻醉)，或硬膜外加全身麻醉。 常用药物包括以下几大类吸人麻醉药、静脉麻醉药、镇